护理评估与措施：临床疾病护理的关键步骤

护理评估与措施：临床疾病护理的关键步骤

涂云芬

成都恒博医院 四川成都 610031

一、护理评估

护理评估是护士系统地收集患者的健康信息，包括病史、体格检查、实验室和影像学检查结果的过程。这些信息将为后续的护理决策提供基础，有助于确定患者的健康状态、潜在风险以及护理需求。

1. 病史采集

病史采集是护理评估的第一步，它涵盖了患者的健康史、疾病史、家族史和生活方式。护士需要询问患者关于他们的症状、体征、饮食、睡眠、活动水平以及其他可能影响健康状况的因素。此外，护士还需要了解患者的医疗保健利用情况，包括既往诊断、手术、药物治疗和康复治疗。

2. 体格检查

体格检查是评估患者身体状况的重要手段。护士将进行全面的身体检查，包括但不限于生命体征（如体温、心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度）、身高、体重、身体质量指数（BMI）等测量。此外，护士还将进行特定的体格检查，例如皮肤检查、淋巴结检查和心肺听诊等。

3. 实验室和影像学检查

实验室和影像学检查可以提供关于患者健康状况的客观证据。这些检查包括血液、尿液和其他体液的实验室分析，以及X光、CT、MRI等影像学检查。护士将根据患者的病情和医生的指示，协助安排并解释这些检查结果。

二、护理措施

基于护理评估的结果，护士将制定一系列护理措施来满足患者的需求。这些措施可能包括以下几个方面：

1. 症状管理

护士将采取措施缓解患者的不适症状，如疼痛、发热、咳嗽、呼吸困难等。这可能包括药物管理、舒适的体位、呼吸道通畅的维持以及心理支持等。

2. 饮食和营养支持

护士将评估患者的营养状况，并根据医生的指示和患者的需要，制定合适的饮食计划。对于不能经口进食的患者，护士将考虑进行肠内或肠外营养支持。

3. 排泄管理

护士将协助患者进行排泄活动，确保他们的排泄系统功能正常。对于有排便问题或便秘困扰的患者，护士将与医生合作制定合适的排泄管理计划。

4. 活动和锻炼指导

护士将根据患者的身体状况和医生的建议，指导患者进行适当的活动和锻炼。这有助于提高患者的体能、减少并发症风险并加速康复。

5. 药物治疗与观察

护士将根据医生的指示，对患者进行药物治疗，并密切观察药物效果和不良反应。对于需要长期用药的患者，护士将提供用药指导，确保患者正确使用药物并按时按量服药。

6. 心理社会支持

护士将关注患者的心理和社会需求，提供情感支持和心理辅导。对于有焦虑、抑郁或其他心理问题的患者，护士将与精神科医生合作，协助患者获得适当的治疗和管理。

7. 健康教育

护士将向患者及其家属提供健康教育，包括疾病预防、自我护理技巧以及健康生活方式的教育。这将有助于患者在出院后继续保持良好的健康状态。

8. 并发症预防与管理

根据患者的病情和医生的建议，护士将采取措施预防并发症的发生，并密切观察患者情况以发现潜在的并发症。对于已经出现的并发症，护士将与医生合作制定相应的治疗和护理计划。

三、持续评估与记录

在实施护理措施的过程中，护士将持续评估患者的反应和病情变化。这有助于确定哪些措施是有效的，哪些需要调整或改进。同时，护士还将准确记录所有的护理措施、患者反应以及医生的指示，为患者提供连贯的医疗记录。这些记录也将为医生和其他医护人员提供关于患者健康状况的重要信息。

四、与医生和其他团队的协作

护士在临床疾病护理中扮演着关键角色，他们需要与医生和其他医疗团队紧密合作以提供最佳的护理服务。例如，护士将与医生讨论治疗方案和目标，并根据医生的指示执行相关护理措施。此外，护士还将与其他医疗团队成员（如药师、营养师等）合作，共同为患者提供全面的医疗照顾。

五、教育与培训

为了提高临床疾病护理的质量和效果，护士需要不断更新他们的知识和技能。教育和培训将成为临床疾病护理中的重要组成部分。通过参加专业研讨会、接受继续教育课程等方式，护士可以了解最新的护理实践和研究进展，从而为患者提供更有效的护理服务。

六、研究与发展

1. 护理研究

除了日常的临床实践，护士还需要参与护理研究。通过研究，护士可以了解最新的护理理论、技术和方法，并将这些知识应用到实际工作中。此外，护士还可以通过研究来评估护理实践的效果，从而提高护理质量。

2. 循证护理

循证护理是指基于科学研究证据的护理实践。护士在循证护理中扮演着重要的角色，他们需要收集和评估相关的科学研究证据，并根据这些证据来制定护理计划。通过循证护理，护士可以提供更加安全、有效的护理服务。

七、质量改进与患者安全

1. 质量改进

为了提高护理服务的质量，护士需要参与质量改进活动。这些活动可能包括分析护理过程中的问题，制定改进措施，并监测改进效果。通过持续的质量改进，护士可以提供更加高效、优质的护理服务。

2. 患者安全

保障患者安全是临床疾病护理的核心任务之一。护士需要采取措施预防患者受伤或感染，并及时处理任何突发情况。为了保障患者安全，护士还需要定期进行安全检查，确保医疗设备、药物和其它医疗用品的安全性。

八、教育与培训

1. 在职培训

对于新入职的护士，所在医院会提供一系列的在职培训课程。这些课程可能包括护理技术、患者评估、药物管理、紧急情况处理等方面的内容。通过在职培训，新护士可以更快地适应工作环境，提高护理质量。

2. 继续教育

继续教育是提高护士专业技能和知识水平的重要途径。除了在职培训外，护士还可以参加各种形式的继续教育活动，如学术会议、研讨会、在线课程等。通过继续教育，护士可以保持对新技术和新知识的了解和应用能力。

九、伦理与法律责任

1. 伦理原则

护士在临床实践中需要遵循一定的伦理原则，如尊重患者的权利、保护患者的隐私、提供无偏见的护理等。护士还需要对自身的行为进行伦理审查，确保在遵循伦理原则的前提下提供护理服务。

2. 法律责任

护士在临床实践中需要了解并遵守相关的法律法规。例如，护士需要了解并遵守患者权益法、医疗事故处理法等相关法律法规。此外，护士还需要了解并遵守医院的相关规章制度，确保在法律允许的范围内提供护理服务。

十、总结

临床疾病护理是一个多步骤、多方面的过程。它不仅包括对患者身体状况的评估和护理措施的制定与实施，还包括与其他医疗团队成员的协作、教育与培训以及质量改进与患者安全等方面的内容。为了提高护理服务的质量和效果，护士需要全面掌握临床疾病护理的相关知识和技能，并不断更新和改进自己的工作方式和方法。