1例社区获得性肺炎的抗感染治疗评价

1例社区获得性肺炎的抗感染治疗评价

李逢春  

内蒙古巴彦淖尔市临河区妇幼保健院临床药学科 015000

前言：社区获得性肺炎 (CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。致病微生物包括细菌、病毒、真菌及支原体、衣原体、军团菌等 [1]。另外，铜绿假单胞菌在CAP中虽不常见，但有文献报道在严重CAP患者中仍有约1.8%-8.3%由铜绿假单胞菌引起的。以下是1例由铜绿假单胞菌致病的CAP病例，初始抗感染治疗一般经验性用药，本病例中初始抗感染治疗效果不好，后期依靠微生物检查结果和临床医生的经验及临床药师的干预，取得了良好的疗效。通过对此病例的分析，为CAP患者的抗感染治疗提供经验依据。

一、病例介绍男，87岁，病例号19096778：以“发热3小时”为主诉急诊入院。患者老年男性，前列腺增生病史。脑梗塞病史，长期卧床，饮食水呛咳。3小时前无明显诱因突然出现发热，体温38.1℃，伴咳嗽，咳痰，痰液不易咳出，呼吸急促，颜面口唇紫绀，在家口服退烧药效果不佳，测指脉氧85%，急诊入院,查体：T：37.6℃ BP：143/75mmHg ,口唇紫绀，双肺呼吸音低，可闻及大量干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各心脏瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部呈舟状腹，肝肋下未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：指脉氧87%。入院诊断：1.发热待查：社区获得性肺炎？败血症？ I型呼吸衰竭 2.冠心病 急性冠脉综合症 3.脑梗塞后遗症 4.前列腺增生症。

入院后检查:血常规WBC 13.34 ×109/L;NEUT%百分比 91.50 ，ALT 8 U/L，AST 14 U/L，总蛋白 59.2 g/L，白蛋白 28.0 g/L，钠 121.0 mmol/L，氯 86.2 mmol/L，

给予哌拉西林他唑巴坦针4.5g q12h静脉滴注（D1-D18）抗感染治疗，热毒宁注射液20ml qd静脉滴注( D1- D18）清热化痰治疗，溴己新8mg qd静脉滴注( D1- D18)化痰治疗，多索茶碱注射液0.3g qd+地塞米松注射液2.5mg qd  静脉滴注（( D1- D18) 抗炎止咳。氯化钠注射液250ml bid静脉滴注( D1- D18）补钠。入院第4天加用注射用头孢他啶（国）1.5g q12h 静脉滴注( D4- D18)抗感染治疗。入院第5天微生物室电话报危急值：痰培养为耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌生长，药敏结果:对阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、多黏菌素、哌拉西林等敏感,对阿莫西林克拉维酸钾、氨曲南、头孢噻肟钠、亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦、四环素等耐药。给予床旁、隔离，加强抗感染治疗。第9天患者病情明显改善，持续高流量氧疗状态下无明显气喘。第14天查房患者病情明显好转，再无发热，持续高流量氧疗状态下无明显气喘。复查血常规指标基本正常，粪便常规未见异常。第17天患者无发热、咳嗽、气喘，饮食顺利，查体：神志清，精神好转，双肺闻及痰鸣音，心率：81次/分，律齐，腹部呈舟状腹，肝肋下未触及，双下肢无水肿。经抗感染、祛痰及对症治疗，病情好转出院。出院诊断:1.肺部感染 I型呼吸衰竭 2.冠心病 3.脑梗塞后遗症 4.前列腺增生症5.低蛋白血症。

分析讨论

1.初始抗感方案分析

高龄男性87岁，既往有前列腺增生病史。脑梗塞病史，饮食水呛咳。老年人随着年龄的增长, 肺组织弹性逐渐降低,该患者有长期多次住院史， 肺活量降低, 咳嗽反射能力减弱, 加上呼吸道的防御屏障功能减弱, 很容易在环境的影响下罹患肺炎。引起老年CAP患者可能感染的致病菌包括肺炎链球菌、 金黄色葡萄球菌、 G-肠杆菌、 非发酵菌（ 铜绿假单孢、 鲍曼氏不动杆菌） 等， 而且极有可能为耐药菌[1]。

另外，老年患者由于基础疾病多、免疫功能低下, 各脏器功能衰退等危险因素, 是铜绿假单胞菌的易感人群，具有铜绿假单胞菌感染危险因素。根据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）有铜绿感染风险：可选环丙沙星 左氧氟沙星 抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶 头孢吡肟） β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林钠他唑巴坦，头孢他啶阿维巴坦） ，碳青霉烯类加或者不加 氨基糖苷类或环丙沙星 左氧氟沙星[2]该患者可选择的治疗方案有哌拉西林他唑巴坦或哌拉西林他唑巴坦+环丙沙星，美罗培南或美罗培南+左氧氟沙星等。

该患者初始选择哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，药师认为初始治疗方案选药合理。但治疗效果不好，第4天患者仍然发热体温38.1℃，伴咳嗽，咳痰，痰液不易咳出，呼吸急促，颜面口唇紫绀。分析原因：⑴没有根据 PK/PD理论应用抗菌药物，无法保证杀菌活性。哌拉西林他唑巴坦为时间依赖性抗菌药[3]，治疗一般感染推荐剂量为3.375g q6h,或4.5g q8h,本患者使用4.5g q12h,

所以难以达到很好的疗效。
（2）其次，患者低蛋白血症，机体免疫力低病情比较重，又为耐药菌感染。需要联合用药。入院第5天痰培养结果为耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌生长，给予床旁隔离，患者病情较重， 持续时间长， 加上病人一般状况差，铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中指出可以采用双β-内酰胺类药物抗PA,尤其是对耐碳青霉烯类耐药PDR-PA的肺部感染。采用联合应用头孢他啶广谱强效抗菌药物治疗策略进行抗感染治疗也是正确的[4]。

2. 抗感染治疗分析

（1）头孢他啶与多索茶碱联合，有协同作用，优势互补，可发挥显著抗菌、消炎效果，极大的缓解了患者临床症状，避免了多索茶碱单一用药的不足，可有效改善患者肺功能，减轻乏力、气短等症状，进而提高其预后质量。多索茶碱与头孢他啶联合治疗老年性肺炎值得临床大力推广及广泛应用。近年来, 随着人口老龄化，年老体弱、营养不良患者和免疫力低下、免疫缺陷患者的增多, 临床上对于抗生素广泛使用而导致的细菌耐药性产生的问题日趋凸显和日益严重[5], 并且已经严重影响了临床对于感染性疾病的治疗效果和患者的整个康复过程[6]。中药在抗感染方面具有低耐药性、多作用靶位的广谱抗菌效果、药源广泛、价格低廉等优点[7]。因此在21世纪提倡减少不必要的抗生素使用的大背景下, 对已知成分的中药注射液与抗菌药物联合应用也成为了一种对抗多重耐药抗感染治疗的新型手段。

（2）第6天给予人血白蛋白注射液5g  qd静脉滴注( D7- D12)）营养支持 也是正确的用药方案。感染是使血清白蛋白水平降低的重要因素，感染病人的低白蛋白血症发生率可达 94％[8]，同时低白蛋白血症时患者营养状态较差，机体抵抗力下降，感染机会增多， 形成恶性循环[8]。 将感染病人血清白蛋白维持在一个稳定的浓度，对病人感染的控制具有重要的临床意义，该患者长期发热，消耗大，发病后饮食较差，实验室检查显示低蛋白血症。当病人蛋白低时，免疫球蛋白和抗体的生成明显减少，感染也不宜控制，故给予对症支持治疗补充白蛋白和静脉补液。以上的措施起到了很好的效果。

总结

患者入院后先后使用过抗生素类、、糖皮质激素类等多种药物，药师在患者药物的使用过程中，积极告知药物可能的不良反应，如糖皮质激素可能会造成胃溃疡、血糖升高、水钠潴留等。抗菌药物引起的伪膜性肠炎等[9]。监护患者用药后的肝、肾功能、血常规等指标；在药物的选用方面，对于年龄较大的患者应慎重选择治疗药物，患者入院前抗感染治疗效果不佳，很可能是抗生素未覆盖致病菌导致的，经验治疗药物选择不当会耽误治疗时机。药师建议在治疗时，应尽早予以完善病原体和药敏试验，以敏感药物有针对性地治疗。综上所述，临床药师只有真正深入临床参与治疗全过程，才能建立临床思维、 积累用药经验、 提出合理使用药物的建议，真正发挥临床药师应有的作用。

参考文献

[1] 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)

[2] 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）

[3]白艳，夏蕾，柴栋等注射用哌拉西林钠他唑巴坦的PK/PD对临床用药方案优化的意义  中国药物应用与监测2017年10月第14卷第5期

[4]中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,37(1):9-15

[5]中国中医急症2018（27）02，296-299DOl 10 3969/ji.issn.1004-745x2018.02.032

[6]山西医科大学学报2018.（49）07.839-842 DOl。10.13753/ j.issn。1007-6644.2018.07.019

[7] 中国继续教育  第10卷  第35期   123

[8]庞福佳. 肺部感染合并严重低蛋白血症1例药学监护[J]. 中国民族民间医药， 2009

[9]朱军，刘建化，王凌云等. 抗生素相关性伪膜性肠炎的诊断和治疗[J]. 南方医科大学学报， 2007， 27（ 4）： 556-557