肿瘤免疫治疗相关不良反应的护理干预进展

肿瘤免疫治疗相关不良反应的护理干预进展

郝晶

解放军联勤保障部队第九八〇医院  河北 石家庄 050000

【摘要】免疫治疗作为近几年来推出的一种新型肿瘤治疗方案，具有应答持久、耐受性好、长期生存等优势，在多种恶性肿瘤治疗中均取得了令人瞩目的成绩。伴随着免疫治疗在临床上的推广，其所带来的不良反应逐渐凸显，可累及全身各个系统，虽没有化疗或靶向药导致的不良反应发生率高，但也会影响疗效，加重患者身心负担。因此，护理人员仍需正确认识并积极处理免疫治疗毒性反应。本研究通过查阅国内外肿瘤免疫治疗相关不良反应相关文献，结合我院实际工作展开综述，旨在为后续临床护理人员提供理论基础。

【关键词】肿瘤；免疫治疗；不良反应；护理干预；研究进展 

【前言】肿瘤属于临床上较为常见的一类慢性消耗性疾病，具体是指机体对自身细胞失去控制而无限增殖引发的病症。据我国癌症数据统计显示，2020年我国约有406.4万例恶性肿瘤新发病例，因恶性肿瘤死亡的病例共241.35万例，发病率、死亡率居高不下，对患者生命安全构成极大威胁[1]。因此，高效、科学开展肿瘤治疗工作也就成为了临床一直以来重点关注的问题。现如今，肿瘤治疗已进入了免疫治疗时代，是指利用免疫学原理直接激活患者体内免疫细胞，同时强化机体抗肿瘤免疫应答，最终特异性清除病灶，并抑制肿瘤生长。近些年来，即使免疫治疗在多项肿瘤疾病治疗中发挥出了较为理想的疗效，但随着免疫治疗研究的不断深入，临床发现并非所有肿瘤患者都可从该种疗法中获益，部分患者暴露出了系列不良反应，例如皮肤毒性、肝脏毒性、胃肠毒性等，不仅会导致患者治疗时间延长，增加其医疗经济负担，同时还会给患者带来不同程度身心痛苦[2-3]。因此，临床需加强关于肿瘤免疫治疗相关不良反应的管理，在患者接受免疫治疗期间结合个体实际情况予以有效评估，及时发现相关不良反应症状，协助医生进行有效处理。鉴于此，本文从肿瘤免疫治疗中常见的相关不良反应对护理要点进行总结，现做如下综述。

一、皮肤毒性护理

　　免疫检查点抑制剂（ICIs）已成为了癌症治疗的核心支柱，发达国家中约50%的转移性癌症患者均有资格接受ICIs治疗。而据资料统计，在采用ICIs治疗过程中，皮肤毒性发生率约30%-50%。患者最常见的皮肤毒性症状即非特异性皮疹、瘙痒，多分布于躯干，此外，也有患者表现出特异性皮肤毒性，例如脱皮、水疱、结节病、银屑病等。对其护理工作总结如下：

1.1皮疹及瘙痒护理要点

（1）密切关注患者皮肤状态，叮嘱患者注意个人卫生，每2-3天洗一次澡，使用37-40℃常规温水清洁皮肤，水温不可过高，保持皮肤清洁、湿润，严禁使用强碱性肥皂或 沐浴露擦洗，建议使用温和、无刺激性保湿润肤霜，例如维生素E、凡士林等，沿毛发生长方向涂抹，直至皮肤完全吸收，每天2-3次；叮嘱患者勤剪指甲，避免指甲过长时抓破皮肤引起继发感染；建议患者穿全棉内衣裤，减轻衣服对皮肤的摩擦[4]。

（２）停止服用一切可致过敏的可疑用药，指导患者培养良好的饮食习惯，在营养均衡的前提下，每天摄入足够的碳水、糖、蛋白质等营养物质，严禁食用生冷、刺激、辛辣食物，戒烟戒酒，多食用新鲜黄绿色蔬菜，适当补充维C、维A等微量元素。

（2）若皮肤出现瘙痒时，可指导患者使用局部外用清凉剂，例如薄荷，也可使用布类物品冷敷或轻轻拍打局部皮肤，以此缓解皮肤不适。叮嘱患者做好皮肤保养护理，外出时积极采取防晒措施，例如出门时涂抹防晒用品、打遮阳伞等，

避免阳光照射刺激皮肤。

1.2史-约综合征/中毒性表皮坏死松解症护理要点

该类患者多表现出全身弥漫性、融合性的红斑、水疱及大疱等，一旦皮损处受外力挤压导致大疱破裂，可形成类似于烫伤样创面的深红色糜烂面，极易受到细菌、真菌感染引发败血症，加大病死风险。总结其护理要点如下：

（1）选择生理盐水或抗菌剂以冲洗、点蘸式清洗皮肤，对于已坏死或脱落的创面表皮，可直接移除，或直接使用灭菌剪刀剪掉；若仅为小水疱及渗液少的水疱，可待其自然吸收，无需做特殊处理；对于直径＞2cm、充满液体的大水疱，常规消毒，之后利用5-20mL无菌注射器于低位抽吸疱液，行细菌、真菌培养，同时使用非黏性敷料覆盖保护水疱表皮。若患者病情较为严重，可遵医嘱给予大剂量糖皮质激素、人免疫球蛋白等治疗[5-6]。

二、胃肠毒性护理

胃肠毒性作为ICIs治疗期间易出现的不良反应之一，不同抑制剂引发的时间有所差异，多集中于用药后5-10周出现。据统计，ICIs治疗期间腹泻发生率9.47%，结肠炎发生率1.24%，其中＞3级结肠炎占比约30%。护理人员需仔细观察患者粪便性状、气味、颜色，评估有无恶心呕吐、疲乏无力、口渴等失水表现，准确记录腹泻发生时间、腹泻次数及量，对于症状严重者，需给予禁食，或限制流质、半流质、软食，遵医嘱补液，并立即停止免疫治疗。依据患者个体营养状况、饮食偏好制定个性化的膳食方案，以优质蛋白、高热量、易消化食物为主，要求营养均衡、色香味俱全

[7]。叮嘱患者在每次大小便后，进而使用温水或吸水性较强的软纸、湿纸巾轻轻擦拭肛周皮肤，若肛周皮肤红肿，可局部涂抹凡士林、护臀霜，加强臀部皮肤的保护。对于轻度腹泻患者，其需保持适当休息，对于重度腹泻患者，为了尽可能减少肠痉挛、肠蠕动，叮嘱其尽可能保持卧床休息。对于采取药物保留灌肠者，可在患者晚睡前排便后进行。

三、肝脏毒性护理

＜5%的患者在接受免疫治疗期间出现了免疫相关性肝炎，一般在治疗开始后７周出现，患者常表现出乏力、发热、食欲下降等非特异性症状，大多数肝脏损害患者在免疫治疗停止后可自行缓解，仅有少数患者出现肝衰竭，需对症用药[8]。护理人员需熟练掌握用药指征，密切监测患者用药反应，尤其是易引发肝脏毒性的药物，准确记录其血药浓度；患者一旦确诊药物性肝炎，需立即停止用药，若患者原发疾病较为严重，导致药物无法立即停用时，需谨遵医嘱用药，杜绝药物滥用或再次用药不当对肝脏造成新的损害。使用过程密切观察患者有无食欲减退、恶心呕吐等消化道症状，皮肤、巩膜是否有黄染等，一旦出现上述状况，需立即通知医生，评估患者肝功能，尽早制定对症治疗方案[9]。对于肝脏毒性症状明显者，叮嘱患者保持卧床休息，稳定期可适当活动，作息规律。肝作为合成糖原的重要场所，患者出现肝脏毒性时，其肝功能受损，糖原合成减少，蛋白质、脂肪代谢障碍，营养状况不佳。因此，临床建议针对该类患者，可通过指导合理饮食保证机体养分供应，促进肝细胞再生修复。指导患者以高热量、高纤维素、低脂、易消化饮食为主，当病情进入稳定期后，方可进食高蛋白饮食，对于重症肝损害者，严格限制蛋白摄入，预防肝性脑病的发生[10]。

四、内分泌毒性护理

免疫治疗期间引发的内分泌毒性反应主要累及肾上腺、胰腺等内分泌器官，多发生于免疫治疗开始后９周。据研究显示，接收ICIs治疗的恶性肿瘤患者中，约5%的患者出现了不同程度的内分泌紊乱。无明显症状者可继续接受免疫治疗，无需特殊处理；对于症状明显者则需加强对症处理[11]。

4.1甲状腺功能减低（甲减）护理

甲减患者多表现出畏寒、嗜睡、体重升高、便秘等症状，护理人员需重点关注患者情绪变化，定期使用心理评估量表予以评估；鼓励患者主动表达自己真实感受或对于疾病治疗的看法，耐心倾听患者诉说，正确引导其认识到情绪与甲减的关系，采用通俗易懂语言向其讲解不良情绪对于自身病情及内分泌毒性相关不良反应的影响，鼓励患者注意调节情绪；也可以向患者介绍既往治疗效果良好的典型病例，提升患者战胜疾病的信心；或鼓励患者培养阅读、下棋、听广播等其他兴趣爱好，转移注意力，排解自身负面情绪[12-13]。同时叮嘱患者以高蛋白、富含维生素、低钠、低脂饮食为主，每天确保摄入足够水分。

4.2甲状腺功能亢进（甲亢）护理

甲亢患者多表现出发汗、心悸、便秘、体重减少等症状，护理人员需密切观察患者用药反应，重点评估其神志、食欲、体重，判断是否耐受冷或热、出现心悸、腹泻或便秘等。叮嘱患者以高热量、优质蛋白质、富含维生素饮食为主，严禁食用含碘量较多的食物，例如海带、海鱼等，禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料[14]。保证充分休息，避免过度疲劳，注意调节情绪，避免情绪起伏过大，过度激动或低落。

五、肺毒性护理

免疫相关性肺炎并不常见，但一旦发生，却具有致命性威胁，该种不良反应可发生于治疗过程中任何时间，患者主要表现出呼吸困难、咳嗽、发热、胸痛等症状，严重者甚至出现呼吸衰竭。护理人员需重点评估患者肺功能基线资料，详细了解既往病史，有无肺部自身免疫性疾病、危及呼吸的病史或肺部感染等，对于上述高危人群，加强病情监测，一旦怀疑患者出现药物性肺损伤，立即停止用药[15]。对于免疫相关性肺炎患者，叮嘱其尽可能保持卧床休息，避免不必要的体力消耗，对于胸痛明显者，可协助其取患侧卧位，深呼吸或咳嗽时用手按压患侧，必要时遵医嘱给予止痛药；对于痰液量多者，定时协助其翻身，轻轻叩击其胸部，叩击，指导患者掌握有效咳嗽、排痰技巧，鼓励患者多饮水，痰液黏稠不易排出时，给予雾化吸入。向患者说明药物名称、用法用量，叮嘱其遵医嘱按时、按量用药，严禁私自多服、少服甚至停服。对于合并呼吸衰竭者，可采取高流量鼻导管吸氧，氧疗期间密切观察患者生命体征、精神状态，及时清除呼吸道痰液及分泌物，保持呼吸道通畅；若氧疗30分钟后，患者病情仍无好转，需及时告知医生进行有创或无创机械通气[16]。

小结

现如今，随着免疫治疗在国内外的推进，越来越多的肿瘤患者选择了免疫治疗，其虽可最大限度杀伤肿瘤细胞，但与此同时产生的相关不良反应也越来越多，相较于细胞毒性化疗药物，免疫抑制剂诱发的不良反应及发生机制均较为独特，也正是由于该种原因导致了更为持久的不良反应，是护理工作中必然需要重点关注的一项内容。护理人员可通过病情监测、定期评估等措施尽早发现新的症状、体征，及时对出现的不良反应进行有效干预，保障患者安全用药，促进后续治疗工作顺利开展。　　

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