关于慢性肾脏病患者睡眠障碍及相关护理进展

关于慢性肾脏病患者睡眠障碍及相关护理进展

杨清

 绵阳市中医医院  四川 绵阳 621000

【摘要】慢性肾脏病（CKD）具有较高的发病率，危害着人们身体健康。随着近年医疗技术水平的提升，患者的存活率也得到提高，但各种并发症严重影响了患者的生活，如何提高生活质量成为重要课题。睡眠状况是生活质量的重要指标，而患有 CKD时会有众多因素对睡眠产生影响。本文就慢性肾脏病患者睡眠障碍及相关护理进行综述，以使护理人员了解相关知识并采取针对性的护理措施。

【关键词】 慢性肾脏病；睡眠障碍；护理进展

近年来，人们越来越关注睡眠，探究睡眠与疾病之间的关系。近年来人们越来越认识到 慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）对睡眠有较大的影响，而睡眠障碍反过来可以加重病情恶化[1]。因此，除了积极的治疗外正确而精心的护理起着至关重要的作用。目前关于慢性肾脏疾病患者睡眠障碍的研究大多集中于终末期维持性血液透析的患者，但有关早期尚未进行血液透析的 CKD患者睡眠障碍的相关研究并未全面展开。本文就慢性肾脏病患者睡眠障碍及相关护理展开研究，旨在更好地采取相应的干预措施改善患者的睡眠质量，从而延缓 CKD 的发展进程，进一步提高患者的生存率，降低死亡率。

一、表现类型及发病机制

1失眠

失眠是 CKD患者中最常见的一种睡眠障碍类型。失眠在维持性血液透析患者中发病率为 80%，在早期尚未进行血液透析的患者中为 50%，而普通人群中失眠发病率仅为36.2%。从发病机制上来说，诸多因素共同作用导致了失眠的发生，一方面 CKD 本身所引起的尿毒症毒素贫血等可能导致失眠，另一方面其他类型的睡眠障碍，如不宁腿综合征（restless leg syndrome,RS）、周期性肢体运动障碍引起的睡眠中断、睡眠呼吸暂停等，同样可单个直接作用或多个叠加而导致失眠。对于这些促发因素，可采取针对性的干预措施进行矫正。多巴胺受体激动剂用于治疗 RLS和周期性肢体运动障碍疗效确切。

2日间嗜睡

慢性肾脏病患者多会出现日间嗜睡情况。有研究指出，血液透析患者日间嗜睡发病率高达40.6%而早期尚未进行血液透析的 CKD患者此数值也已达29.3%。目前认为，亚临床尿毒症脑病机体丝氨酸失衡、褪黑激素的日间持续分泌及与睡眠清醒密切相关的体温调节系统的紊乱，可能参与了导致 CKD患者日间嗜睡的病理生理过程。

3 RIS和周期性体运动障碍

有研究指出，RIS在终末期肾病（end - stage renal diseas,ESRD）中是常见的，影响多达 62%的病人，而超过26%的早期尚未进行血液透析的CKD患者中存在不宁腿综合征，明显高于一般人群中5%~15%的发病率。CKD患者中周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder,PLMD）发病率均高于50%。CKD患者中 RLS和 PLMD 的发病机制仍尚未明确现已提出的潜在危险因素包括:贫血、缺铁钙/磷代谢失调，以及周围和中枢神经系统异常。多巴胺受体激动剂目前认为是最有效的药物，被用于治疗 RLS 和 PLMD。而在贫合并不宁腿综合征的 CKD患者中使用静脉补充铁剂并未降低患者失眠的发病率和严重程度[2]。

4睡眠呼吸暂停综合征

有关早期尚未进行血液透析的 CKD 患者中睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome,SAS）患病率的报道结果并不一致，从14%~85%。这些不同结果呼吁更客观、量化和统一的方法来估算在 CKD患者中 SAS 的病率。目前认为，咽容积缩小和尿毒症毒素清除率降低可能是CKD 患者 SAS 发病的原因。首先，容积缩小被认为是由于体液过多导致上呼吸道水肿;神经病变或慢性尿毒症相关疾病引起上呼吸道肌肉扩张功能障碍所致。其次，有学者认为机体化学感受器敏感性增强是 ESRD患者 SAS发病的重要原因，这可能是因为尿毒症分子的积累或代谢性酸中毒影响了呼吸控制环路。虽然这两种机制都成立于血液透析患者，但对早期尚未进行血液透析的 CKD 患者来说，同样是适用的。

二、危险因素

1细胞因子

有研究指出，在下丘脑视前区直接注射 TNF-a 可影响机体睡眠循环调节。而CKD 和SAS 患者体内均存在 TNF- 水平升高的状态间接提示了细胞因子可能参与 CKD 患者睡眠呼吸暂停的发生。有资料显示，抗 TNF- a药物的使用对慢性肾病可能是有益的。有学者对早期尚未进行血液透析的慢性肾患者的表皮生长因子进行检测发现，表皮生长因子的减少将大大增加CKD 患者 SAS 的患病率。进一步证实 CKD患者的睡眠障碍可能同细胞因子水平有关。

2炎症状态

早期尚未进行血液透析的 CKD 患者常常表现出微炎症状态。血氧不足产生的活性氧（reactive oxygen species,ROS）存在于 SAS 和动脉粥样硬化还可能导致慢性肾病进展。其机制为 ROS 与促炎介质有关。例如 NF - KB 启动一连串事件使白细胞聚集。此外TNF-aIL68单核细胞也增加。这些相同的因素促进了肾脏疾病的发生发展。

3尿毒症毒素

ESRD 患者经过血液透析后，睡眠障碍的发病率和严重程度均有所缓解。说明 ESRD者体内高尿毒症毒素可能是导致患者发生睡眠障碍的原因之一。而对于早期尚未进行血液透析的 CKD 患者，同前所述，肾小球滤过率下降，体内尿毒症分子的积累及代谢性酸中毒影响了呼吸控制环路，从而引起睡眠障碍[3]。

三、慢性肾脏病本身对睡眠的影响及相关护理

由于慢性肾脏病包括多种不同的病，且不同个体情况具有异质性，其影响睡眠包括多方面因素，相应有着不同的护理要求，目前研究较多的包括以下几方面。

1功能减退

有学者研究了92 名非透析的 CKD 患者，发现55%存在睡眠异常。有学者利用匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）对 120 名不需要代替治疗的CKD患者进行研究，发现57.5%有睡眠障碍。目前认为甲状旁腺素（PTH）水平与睡眠的关系较为密切，ESRD 患者多有血 PTH 水平增高，有研究显示，在行甲状旁腺次全切除术后，50%患者睡眠质量有所改善。对 CKD患者进行睡眠质量的调查是鉴别是否存在睡眠障碍的简单而有效的方法，目前研究多采用PSQI量表，该表由23 个题目组成，分7部分总分越高睡眠质量越差。对于早期 CKD患者，应加强健康教育，严格控制饮食，减少肾脏负担，延缓病情进展，并进行心理疏导，避免患者心理负担过重。

2.并发睡眠呼吸暂停综合征（SAS）

对于普通人来说，并发睡眠呼吸暂停综合征的发病率仅在3%左右，而ESRD人群的患病率高达50%，以睡眠过程中频繁发生呼吸暂停和血氧饱和度下降白天则疲倦嗜睡，记忆力下降为特征。久之可引起肺动脉高压、肺心病、高血压及心律失常，严重病例可发生猝死。护士应对患者充分教育，控制体重，限制饮酒，积极控制高血压以减少SAS的发病。加强夜间护特别要在凌晨以后尤其是2:00 ~5:00 之间更应加强巡视，以防患者猝死。指导患者夜间取右侧卧位睡眠，可避免或减少打鼾憋气，以免呼吸暂停。为避免仰卧位采用睡眠球技术，即在患者睡衣的背部缝上装有乒乓球或网球的口袋，强迫患者保持侧卧位。

3.不宁腿综合征（RLS）

对于普通人来说，此病的发病率为 5% ~10%。尿毒症患者中 RLS 有明显的增加趋势有报道，RLS 在血液透析（HD）的症患者中的发病率为61% ~62。要发生在下肢，尤其是小腿有一种难以表达的特殊不适感觉，安静时发作，有时仅仅持续数分钟，严重的则整夜不停。对于 ESRD 的患者，鼓励其尽早透析是预防 RIS 的重要手段，可以避免对外周神经的不可逆性损伤，对于伴有 RLS的患者，睡前帮助患者解除或减轻腿部不适，分散其注意力，运用睡眠理论知识作指导提高患者的睡眠质量。

4情绪抑郁

有研究显示，维持性血液透析患者抑郁障碍发生率高达20%~30%，约9%的血液透析者因精神问题入院治疗主要表现为抑郁，悲观，疲乏感，失败感，自罪感，满意感缺如，失望感，消极倾向，社交退缩，犹豫不决，自我形象改变工作困难，疲乏感，食欲减退，并且年龄越大病重文化水平低、缺乏社会支持者对自身健康评价的抑郁情绪越严重。护士要掌握患者的心理特点进行指导，实施临床关怀，提高自尊心和生活信心。对患者的家庭成员要进行精神患者家庭护理基本知识的宣教和指导，用心倾听患者的有关心理问题，了解致病因素，关心其疾苦，同情其挫折，使患者感到被尊重和理解，以取得患者的信任和合作，鼓励其参加喜爱的活动，以疏解抑郁情绪。

5.合并心功能不全

对于终末期肾病患者来说，心功能不全发率较高，合并高血压、糖尿病者更加明显，患者往往有睡眠中突感心慌气促，坐起后气急缓解，尤其在少尿无尿的维持性透析患者中更为明显。CKD 患者多数伴有轻重不等的贫血，而贫血可以加重心脏负荷，减少心肌氧供，促进了心功能不全的发生。护士应注意观察有无早期心衰临床表现，夜间阵发性呼吸困难，如发现患者心率增快、乏力、尿量减少时，应及时与医师联系，一旦出现急性肺水肿征兆，应立即准备配合抢。注意 24 h 出入量变化，尤其对于少尿无尿的患者，应注意严格控制入量，减少夜间心衰的可能性。

四、结束语

总体来说，CKD患者常出现睡眠障碍，其表现类型有失眠、日间嗜睡、睡眠呼吸暂停综合征等，可能的危险因素包括细胞因子、炎症状态、尿毒症毒素等，慢性肾脏病本身对睡眠的影响主要有功能减退、并发睡眠呼吸暂停综合征、情绪抑郁等。目前CKD与睡眠障碍的研究多为观察性研究，实验性研究匮乏。在现有的观察性研究中，又以横断面研究为主，前瞻性研究较少。睡眠障碍干预措施的有效性及安全性可成为日后研究的重点，对该群体睡眠问题的关注，为改善其睡眠情况提供更多的依据和更新的思路。

参考文献

[1]张笑恬,朱鹏宇,王耀光.王耀光治疗慢性肾脏病合并睡眠障碍经验撷菁[J].上海中医药杂志,2022,56(09):38-42.

[2]顾欣悦,赵大鹏,霍红敏等.基于昼夜节律从“阳不入阴”论治慢性肾脏病合并睡眠障碍[J].辽宁中医药大学学报,2022,24(12):197-201.

[3]邓祖抚.慢性肾脏病患者肾功能分期、血清胱抑素C及生命质量与睡眠呼吸障碍的相关性研究[J].世界睡眠医学杂志,2022,9(04):633-635.