浅谈冠心病与颈动脉粥样硬化病理机制与相关性

浅谈冠心病与颈动脉粥样硬化病理机制与相关性

严宏

四川省内江市东兴区人民医院，四川 内江 641100

摘要：冠心病是危害人类健康的常见病之一，发病率逐年上升，是由动脉粥样硬化所导致的一种疾病，其诊断依赖于冠状动脉造影检查，多数患者就诊时已伴有明显的冠状动脉狭窄或多个分支病变，使患者预后不良。颈动脉血管出现狭窄和闭塞、斑块形成或内中膜增厚，统称为颈动脉粥样硬化，可通过彩色多普勒超声进行筛查诊断。冠心病患者常伴有颈动脉粥样硬化，分析探讨两者的相关性对早期预测、干预冠心病具有重要意义。

关键词：冠心病；冠状动脉造影；颈动脉粥样硬化；彩色多普勒超声

中图分类号：R541

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD) ，又称冠心病，是因冠状动脉出现粥样硬化病变，从而导致血管腔狭窄甚至完全闭塞，进而出现因心肌缺血缺氧或坏死引起一系列临床表现的一种常见心脏病。根据发病情况不同，冠心病可分为急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)和稳定型冠心病(stablecoronaryarterydisease,SCAD)，其中ACS又分为不稳定型心绞痛和ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死[1]。

颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis,CAS）是一种以增生为主的、慢性的血管疾病，发病率随年龄增加而升高，此类病变可分为3个组：颈动脉狭窄或闭塞、颈动脉斑块和颈动脉内中膜增厚[2]。颈动脉粥样硬化会造成动脉壁变硬、厚度增加以及形成粥样斑块。

冠心病患者常伴有颈动脉粥样硬化，分析探讨两者的相关性对早期预测、干预冠心病具有重要意义，现综述如下。

1 发生机制

动脉粥样硬化是冠心病的主要发生机制，颈动脉是动脉粥样硬化容易发生的一个主要部位。动脉粥样硬化主要表现为动脉内膜厚度持续增加、斑块出现，直至狭窄。因脂质堆积在动脉内膜，表现为黄色的粥样形态，故称为粥样硬化病变[3]。动脉血管病变从内膜开始，受累动脉中层退变并逐渐出现脂质在血管壁局部积累，然后出现纤维组织增多及钙质堆积，斑块由此形成。动脉粥样硬化还可伴有斑块破裂、斑块内出血及局部血栓形成等，进而出现心肌梗死、脑栓塞等疾病。

动脉粥样硬化病变的发病机制主要包括炎症反应、氧化应激与血管内皮功能损伤等。近年来，被大多数学者认可的最主要的发病机制是“内皮损伤反应学说”，动脉血管对内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应导致粥样硬化病变的形成[4]。动脉内皮下的低密度脂蛋白在氧化应激刺激下增多，容易形成肥大细胞，影响其信号转导，血管内皮细胞的通透性也随之提升，致使坏死细胞形成[5]，导致血管硬化；脂质代谢也受氧化应激干预；炎症因子也可被氧化反应活化，损害内皮细胞，导致不稳定的斑块形成[6]，进而发生血栓。多种基因物质也可由氧化反应活化后，增加白细胞介素6、超敏C反应蛋白等细胞因子，进而促进动脉粥样硬化发生及进一步进展，甚至出现斑块破裂。

脂代谢紊乱会导致很多代谢性疾病，如动脉粥样硬化、高血压、糖耐量异常、脂肪肝等[7]。脂质在动脉管壁逐渐积累，然后和斑块内已坏死的的组织融合入，是导致粥样物质形成的主要原因。低密度脂蛋白会在脂代谢紊乱时减少氧化，同时降低其在细胞膜上的表达，导致其堆积在细胞外，而在细胞内减少。泡沫细胞是胆固醇被吞噬后形成的，也是影响血管硬化的重要因子之一。近年研究表明，泡沫细胞明显受到氧化低密度脂蛋白的影响，也影响动脉粥样硬化的发生发展。

胰岛素抵抗也是动脉粥样硬化形成机制之一，可因胰岛素分泌下降或生成胰岛素减少诱发，出现胰岛素常量功能降低，从而使细胞膜上的胰岛素受体敏感性减低，糖代谢能力下降，出现高胰岛素血症，进而降低细胞抗氧化作用，损害内皮细胞，导致血管管壁被破坏[8]。脂肪细胞的代谢功能也会在胰岛素抵抗的影响下下降，增加游离脂肪酸进入肝脏的能力，提高极低密度脂蛋白、甘油三酯的合成。

2 危险因素

近年来研究表明，冠心病的发病率日益上升。颈动脉粥样硬化也是导致冠心病、脑卒中发病的重要危险因素之一。冠心病与颈动脉粥样硬化的形成机制具有共通性，二者的高危因素也大致相同。大弹性动脉易受到动脉粥样硬化病变影响，如冠状动脉、颈动脉等。研究显示，颈动脉粥样硬化的出现，受到年龄、肥胖、血脂异常、高血压、吸烟等影响。甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，都被认为是颈动脉粥样硬化危险因素，也是冠心病的危险因素，各种危险因素都可损伤动脉血管内膜[9]。冠心病多发于中老年人，但近年来趋于年轻化，经济发达国家人群更易患病，而女性发病时间相对男性更晚。随着年纪增大，动脉血管更易受到细胞衰退影响，导致内皮功能发生障碍，增厚动脉管壁内膜，最终形成血栓。冠心病危险因素在老年人群中常见，如吸烟、糖耐量异常、血脂代谢异常、高血压等,老年人群冠状动脉血管常常出现弥漫性的、多发的钙化等病变,左冠状动脉主干病变甚至心肌梗死的发病率明显升高

[10]。

高血压是导致血管内膜增厚及斑块形成的重要原因之一，同时也是心血管事件发生的原因之一。颈动脉粥样硬化也是评价高血压分层的一项重要指标。高血压是冠心病和颈动脉粥样硬化的危险因素。60%-70%的冠心病患者伴有高血压。其可能原因是长期处于高血压状态，会导致主动脉的血管内皮细胞发生病变，提高动脉血管的脆性，从而导致动脉血管硬化。而动脉粥样硬化又会使血管变得更加脆弱，在长期的作用下，血管会变得更加狭窄，从而使冠心病、脑梗死等疾病的发病率升高[11]。同时，由于高血压病人有较高的搏动血流速率、低氧缺血状态，使血管内皮受到损害，从而引起动脉粥样硬化病变加快，为心血管病的发病奠定了基础。

吸烟者血红蛋白对氧的运输能力较未吸烟者下降，血液中血红蛋白与一氧化碳结合的浓度上升，动脉血液氧和指数明显降低，更加促进合成内膜下的脂肪酸，降低排出的前列环素量，促使血管壁上的血小板累积；形成高密度脂蛋白胆固醇的原蛋白也会受到吸烟影响而减少，从而降低高密度脂蛋白胆固醇，使患者更易发生动脉粥样硬化[12]。尼古丁是烟草中主要的危害物质之一，心肌细胞和冠状动脉也会受到尼古丁的危害，损害心肌细胞及导致血管痉挛，增加冠心病患病率。

糖尿病患者常常伴有高甘油三酯血症、高密度脂蛋白胆固醇降低等，动脉粥样硬化发病率较高。高血糖、高胰岛素血症可增加血小板的凝聚功能，异常的凝血因子在糖尿病患者中也较常见，而这些都使动脉血管更容易形成血栓甚至闭塞血管官腔。高胰岛素血症和胰岛素抵抗的出现，也导致糖尿病人群的冠心病发病率明显上升。胰岛素抵抗现象也常见于肥胖[13]，脂代谢紊乱也与肥胖密切相关，因此，肥胖也是冠心病及颈动脉粥样硬化的一个重要危险因素。

3 颈动脉粥样硬化对冠心病的预测价值

在临床上，冠心病患者常常以胸痛、胸闷等症状为首发表现而来院诊治，但多数患者就诊时已经处于疾病发展的中晚期，并且处于危急状态，这也造成患者的预后不好、死亡率增加，以及劳动力明显下降、卧床风险增加等，精神负担也加重，给患者本身、家庭和社会带来更加巨大的医疗负担和经济压力，这一现象在农村、乡镇等基层地区更为明显。冠心病的确诊主要依靠冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)检查。

在CAG检查过程中，首先于桡动脉或股动脉等处进行血管穿刺，将造影导管送达到升主动脉处，导管对准左或右冠状动脉口，同时注入造影剂，即可出现动脉血管走形、分支等影像。CAG通常作为金标准检查项目，能够清晰显示冠状动脉主干及分支循环、血管形态、有无斑块及狭窄等情况，可确定动脉狭窄程度及定位。

但冠状动脉造影检查是一项价格偏高的有创性检查，存在手术风险、造影剂过敏及辐射等问题，普及开展较困难，不是普通民众的首选检查项目。因此，对于冠心病患者的早期发现及确诊存在一定的局限性。

颈动脉粥样硬化常分为3组病变，其中颈动脉内膜增厚已经以危险因素之一的身份编入了国外心血管病防治指南中，这也说明颈动脉粥样硬化与冠心病的发展具有相关性。数字减影血管造影、颈动脉血管造影、颈部血管彩色多普勒超声检查等主要用于诊断颈动脉粥样硬化 [14]，此类检查都可以清楚显示颈动脉有无狭窄、斑块等情况。但数字减影血管造影、颈动脉血管造影都需要进行动脉穿刺，是有创性检查，具有一定风险性。

因此，作为无创性检查的颈部血管彩色多普勒超声检查，成为了临床最常用的诊断及筛查检查。颈动脉彩色多普勒超声检查仪器方便移动，对空间环境要求更小，相对于造影检查操作更简便，也可以评估血管内中膜有无增厚。

患者在平卧状态下，超声检查医生通过将超声探头放置于颈动脉处就可以在显示屏上清楚的观察到颈动脉有无斑块和斑块的大小及性质等，超声检查在评价血流动力学方面发挥着巨大作用，也可以监测阻力及搏动指数等，而且是一项无创性检查，不需要其他器械或药物辅助成像显影，十分适合用于进行临床筛查。

研究表明，冠心病、脑卒中等心血管疾病的患病率在全球仍呈明显上升趋势。心血管疾病在我国社会城镇化和老龄化的影响下，也成为了我国居民的主要死亡原因。冠状动脉粥样硬化疾病是心血管事件导致死亡率和发病率高的主要原因。老年人群由于血管原有功能衰退，动脉管壁硬度增加，并且多合并高血压、血脂代谢异常等，是冠心病的高危人群[15]。

但心脏是具有一定的代偿能力，很多患者早期并无典型的心肌缺血缺氧临床症状，心电图、心脏彩色多普勒超声、心肌酶等检查在早期也往往无明显异常表现。因此，多数患者就诊时已伴有明显的冠状动脉狭窄或多支病变，使患者预后不良，增加患者经济负担及死亡率等。早期干预、预防冠心病，可减少潜在长期无症状患者的心血管事件，从而降低患者返贫、贫困风险，改善患者预期寿命受损等情况。

动脉粥样硬化是一种病变累及全身的疾病，近年研究发现冠心病患者也常伴有颈动脉粥样硬化，颈动脉粥样硬化对冠心病或脑卒中等疾病的发病风险有一定预测作用，二者有动脉硬化这一共同的病理机制。颈动脉内中膜的厚度与冠心病的发生也有明显相关性，内中膜厚度越大冠心病发病风险也越高。有研究表明，在左右颈动脉窦处的内中膜厚度与冠心病发病的关联程度最高。

经调节血脂干预治疗后，颈动脉内中膜厚度减小，冠心病患者冠状动脉病变情况也明显缓解，颈动脉内中膜厚度的变化与冠脉病变具有明显相关性。颈动脉窦血管病变的发生也比全身其他血管硬化病变出现得更早，可能与颈动脉窦血管的走行有关，血管分叉与变化的血流方向，加重了血流流动对血管壁压力，增加了动脉粥样硬化的发生率。有研究表明，冠状动脉血管出现异常的支数越多，冠心病患者动脉内中膜厚度、颈动脉斑块个数、颈动脉颈动脉狭窄程度也越呈现增加趋势。

颈动脉重度、中度狭窄患者1年内心肌梗死再发、短暂性脑缺血发作及心源性死亡的总发生率，均显著高于颈动脉轻度狭窄患者[16]。彩色多普勒超声检查可以清楚显示颅外颈部动脉血管管壁的狭窄程度、斑块个数、血流速度等。

在动脉粥样硬化的发生发展进程中，内膜管壁常常是病变损害的主要位置，此处受到血管壁压力和聚集的脂类物质等影响，斑块易发生损害破裂，导致患者体内的血小板被脂质等物质激活，引起凝血功能的作用激活，导致血栓的形成。

不稳定斑块发生破裂，是急性心肌梗死发生的主要原因，在颈动脉彩色多普勒超声检查中，不稳定型斑块主要表现为低均质回声，稳定型斑块主要表现为中高不均匀回声。

颈动脉斑块是否稳定与炎性反应的强弱及斑块的大小有关，提高动脉斑块的稳定程度对冠心病的干预有明显意义。动脉斑块的数量越多，心脑血管疾病的发病率、患病率也越高，心脑血管梗死程度和范围也越大。

颈动脉内中膜厚度越大，患者的危险因素也会更多，心血管事件也更容易发生。随着动脉血管厚度的发展增厚，冠状动脉血管也越容易出现斑块或狭窄。有研究发现，在通过他汀类药物的治疗干预后，可以降低冠心病患者中炎性因子的反应程度，也使患者的心脏功能得到缓解，同时，颈动脉粥样硬化的病变范围也变得更少，内膜增厚情况也得到改善。

冠心病和缺血性脑血管疾病是常见的心脑血管疾病，研究显示，二者具有共同的诱因。颈动脉作为连接大脑与心脏的桥梁，颈动脉粥样硬化与冠心病和缺血性脑血管疾病的发生也明显相关。颈动脉超声检查可以分辨心血管高危人群，为临床诊疗提供较为可靠的依据。颈部动脉血管位置相对较表浅，便于检查，彩色多普勒超声相对冠脉造影检查而言价格明显更低、风险更低、可重复性更高，而且超声检查为无创性，操作简便，可以广泛开展。

因此，通过筛查颈动脉粥样硬化情况，对早期发现及干预冠心病、降低冠心病严重程度及死亡率具有重要意义。综上所述，颈动脉可作为全身大动脉血管病变的评估窗口，颈动脉粥样硬化筛查对冠心病初筛有一定参考价值。

参考文献

[1]北京高血压防治协会,中国脑卒中学会高血压预防与管理分会,中国老年保健协会养老与健康专业委员会,等.基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识2022[J].心脑血管病防治,2022(4):1-19.

[2]周华东,王延江,张猛.中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识[J].中华神经科杂志,2017(08):572-578.

[3]马燕山.人体动脉的计算流体力学模拟与分析[D].河北:河北医科大学,2016.

[4]贾顺莲,王玉英,高新英,等.连续性高容量血液滤过对多器官功能障碍综合征患者靶器官功能、C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α与内皮损伤因子水平的影响[J].实用临床医药杂志,2017(19):48-51.

[5]张慧,邓剑,张亚青,等.吸烟对脑梗死患者脑血管反应性的影响[J].中国卒中杂志,2020(05):510-515.

[6]徐景华,李彩琴.基于颈动脉超声评估颈动脉粥样硬化易损斑块及与血清炎性因子、氧化应激水平的相关性分析[J].当代医学,2020(16):60-63.

[7]Castano D,Rattanasopa C,Monteiro-Cardoso VF,et al. Lipid efflx mechanisms,relation to disease and potential therapeutic aspects[J].Advanced drug delivery reviews,2020(159):54-93.

[8]Di Pino A,DeFronzo RA.Insulin resistance and atherosclerosis:implications for insulin sensitizing agents[J]. Endocrine Reviews,2019(40):1447-1467.

[9]Holmes MV,Millwood IY,Kartsonaki C,et al. Lipids,Lipoproteins,and Metabolites and Risk of  Myocardial Infarction and Stroke[J]. J Am Coll Cardiol,2018,71(6):620-632.

[10]DaiX,Busby-WhiteheadJ,FormanDE,etal.Stable ischemic heart disease in the older adults[J].JGeriatrCardiol,2016,13(2):109-114.

[11]诸国华,孙希鹏,李静,等.老年高血压患者致动脉粥样硬化指数与冠心病相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2021(08):807-810.

[12]张雨,李振山.心周脂肪组织与冠状动脉粥样硬化相关性研究进展[J].中国医学创新,2014(13):139-142.

[13]王滢莹,秦俭,程丽芳.肥胖悖论与心血管疾病[J].心血管病学进展,2022(01):52-55.

[14]Liu Jing,Lu Xinzheng,Chen Luyuan,et al. Expert consensus on the management of hypertension in the young and middle‐aged Chinese population[J]. International journal of clinical practice,2019,73(12):13426.

[15]丁仁明.颈动脉粥样硬化超声参数与老年冠心病患者不同病变程度的关系[J].影像研究与医学应用,2023,7(11):45-47.

[16]李冉,万青,王铮,等.颈动脉彩色多普勒对老年冠心病患者颈动脉粥样硬化斑块的评估价值[J].中国老年学杂志,2023,43(2):269-273.