基于行为安全“2-4”模型的某厂房建设项目高处坠落事故分析

基于行为安全“2-4”模型的某厂房建设项目高处坠落事故分析

兰金兴  者香

（中国电建集团昆明勘测设计研究院有限公司，云南 昆明 650000）

摘要 高处坠落是建筑施工行业发生率最高的生产安全事故类型。本文以一起厂房建设项目高处坠落事故为例，选用行为安全“2-4”模型对事故发生的直接原因、间接原因、根本原因进行了分析，主要包括个人层面的不安全动作、不安全物态、安全知识、安全意识、安全习惯和组织层面的安全管理体系、安全文化。研究结果对开展安全生产管理工作和预防高处坠落事故具有一定的指导意义。

关键词  “2-4”模型  行为安全  高处坠落  事故分析

1  引言

高处作业是指坠落高度基准面2m以上（含2m）的可能坠落的高处所进行的作业。高处坠落是建筑施工行业发生率最高的生产安全事故类型[1]，减少和避免高处坠落事故的发生，是降低建筑施工行业人员伤亡的关键。对事故的原因进行分析，总结事故发生的经验教训，采取相应的控制措施，能有效减少和避免事故的发生。

随着时代的发展，安全科学领域对事故致因理论与模型的认知不断深化，从古典的易发倾向论到因果连锁理论为为代表的链式模型，从轨道交叉模型再到近现代的系统性事故致因模型等等，事故致因的研究范围也从人或物的单一因素到管理、文化、环境等多个因素，同时各种事故致因模型也在相互的对比研究中得到完善和创新[2]。行为安全“2-4”模型是现代事故致因理论的新模型，是目前较为成熟的事故分析、安全管理研究的新方法[3]。

2  行为安全“2-4”模型

行为安全“2-4”模型是由中国矿业大学安全管理研究中心傅贵教授团队提出的，在该理论模型体系下，认为任何事故都至少发生在组织之内，因此安全行为控制就可以分为组织内的个人和组织两个层面[4]。该模型中的“2”指的是两个层面，即组织行为层面和个人行为层面；“4”指的是四个行为发展阶段，即一次性行为、习惯性行为、运行行为和指导行为。该模型将事故发生的原因分为四类：直接原因（不安全动作、不安全物态）、间接原因（安全知识、安全意识、安全习惯）、根本原因（安全管理体系）和根源原因（安全文化）。如表1所示。

表1  行为安全“2-4”模型

3  某厂房建设项目高处坠落事故分析

选取某厂房建设项目高处坠落事故为例，选用行为安全“2-4”模型对事故发生原因进行分析，包括直接原因、间接原因、根本原因和根源原因。

3.1 某厂房建设项目高处坠落事故基本情况

2020年8月，某厂房建设项目施工现场，侯某、杨某在厂房主体F区北侧三层楼层临边进行二次结构墙体腰梁支模施工，为了更好地固定支模板，两人里外搭档作业，杨某在楼层内作业，侯某站在外脚手架上面向楼层内作业。两人下班离岗时，杨某走厂房内楼梯，而侯某为图方便，从脚手架外立面攀爬而下，在攀爬过程中不幸跌落至地面，经医院抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失100万元。

3.2 事故直接原因

根据行为安全“2-4”模型，一次性行为是事故发生的直接原因，主要包括两个方面：不安全动作和不安全物态。通过对本起事故进行分析可以看出：侯某下班离岗时违章攀爬外立面脚手架是导致事故发生的不安全动作；外立面脚手架缺少密目安全网和防护横杆等安全防护设施是导致事故发生的不安全物态。

3.3 事故间接原因

根据行为安全“2-4”模型，习惯性行为是事故发生的间接原因，主要包括安全知识、安全意识和安全习惯三个方面。通过对本起事故进行分析可以看出：

（1）安全意识不高：建设单位主要负责人、项目经理、监理人员、安全员等人员的安全发展理念和红线意识不强，未有效履行安全生产管理职责，未按照要求对现场进行安全检查和巡视，未及时消除生产安全事故隐患；作业人员侯某安全意识淡薄，心存侥幸，违章攀爬脚手架。

（2）安全知识不足：监理人员和安全员安全知识不足，未能及时发现并整改完成外立面脚手架密目安全网缺失和防护横杆缺失的生产安全事故隐患，未能及时发现并制止作业人员侯某攀爬脚手架的违章行为；作业人员侯某安全知识不足，未能正确评估违章攀爬脚手架存在的安全风险，未采取任何保护措施。

（3）安全习惯不佳：作业人员不遵守作业规程，违章作业，未养成良好的安全行为习惯。

3.4 事故根本原因

根据行为安全“2-4”模型，运行行为是事故发生的根本原因，体现在安全管理体系的不完善与缺失。通过对本起事故进行分析可以看出：项目部安全生产管理制度流于形式，内容缺乏适宜性、充分性和针对性，操作规程不完善。安全生产责任制未达到“横向到边，纵向到底”的要求。安全教育培训制度未落实，虽然侯某在上岗作业前，公司、项目部、班组已对其进行了三级教育，但教育内容未涉及正确的操作规程内容和防范事故发生的内容。

3.5 事故根源原因

根据行为安全“2-4”模型，指导行为是事故发生的根源原因，体现在安全文化的缺失和弱化。通过对本起事故进行分析可以看出：作业人员存在侥幸心理，“要我安全”的被动安全理念未转化为“我要安全”的主动安全理念，反映出单位安全文化缺失和弱化，安全宣传和教育培训等基础工作薄弱，作业人员未形成正确的安全认知、未形成端正的安全态度、未养成良好的安全行为。

4   避免高处坠落事故发生的建议

基于行为安全“2-4”模型对该起高处坠落事故的原因进行分析，可以从人的不安全行为、物的不安全状态、安全意识、安全知识、安全习惯、安全生产管理体系文件和安全文化等方面入手，提出相应的事故防范措施，提升安全管理水平，有效避免和减少高处坠落事故的发生。

（1）加强安全文化建设，强化意识培养，增强安全发展理念及红线意识。

安全文化不是软实力，而是事故的根本性决定因素，是预防事故的根源力量，若安全文化良好且具有实效性，就会促进安全管理体系的完善和健全，在健全的安全管理体系的支配下，组织成员的安全意识、安全知识和安全习惯都会处于较高的水平，在具体操作过程中有利于个体安全动作的选择以及物态的安全性，最终避免事故发生[5]。要从价值观、态度、信念和认知等方面开展安全文化建设，形成员工所认可的安全理念，通过加强宣传力度，开展主题鲜明、针对性强的安全活动，努力营造良好的完全文化氛围，从而增强全员安全发展理念及红线意识。

（2）认真开展安全风险分级管控和隐患排查治理，强化安全制度标准在现场落地。

要对项目现场进行全面的安全风险辨识与评估，对风险进行分级管理，制定相应的控制措施，加强现场管理与过程控制，认真开展隐患排查治理，特别要针对重点部位和重点环节全面进行排查，对排查出的隐患进行闭环系统整改，确保安全防护设施完好。在风险辨识的基础上，项目部要根据工程特点和规模，依法依规建立健全安全生产责任体系、安全生产管理制度和操作规程，确保安全制度标准完整、有效、可操作，强化安全制度在现场执行，形成按制度办事、靠制度管人、用制度规范行为的长效机制。

（3）加强安全教育培训和作业人员操作行为管理。

要加强安全教育培训，通过经验交流会、讲座、体验式等教育培训方式，针对不同人群开展具有针对性的教育培训，提升领导和管理人员的安全履职意识和安全管理能力，提高作业人员的安全知识和安全操作技能。特别要加强对作业人员作业行为的教育培训，强化作业人员对安全操作的主观追求意愿，在安全检查中要对作业人员的不安全行为及时教育纠正，杜绝违章行为。

5  结论

行为安全“2-4”模型对事故发生的原因分析具有较为良好的理论支持，通过总结事故原因，提出事故防范措施，对开展安全生产管理工作和预防事故发生具有一定的指导意义。

本文利用行为安全“2-4”模型对一起高处坠落事故的原因进行分析，提出预防和减少事故发生的建议：加强安全文化建设，强化意识培养，增强安全发展理念及红线意识；认真开展安全风险分级管控和隐患排查治理，强化安全制度标准在现场落地；加强安全教育培训和作业人员操作行为管理。

参考文献

[1] 孙世梅, 赵金坤, 傅贵. 基于"2-4"模型的高处坠落事故行为原因研究[J]. 中国安全科学学报, 2019, v.29(08):27-32.

[2] 陈宝智, 吴敏. 事故致因理论与安全理念[J]. 中国安全生产科学技术, 2008(01):43-47.

[3] 孔恒, 郭飞, 陈昕,等. 基于"2-4"模型的地铁施工人员行为安全管理研究[J]. 建筑安全, 2020(10).

[4] 吴静龙, 赵春建. 探讨行为安全"2-4"模型在航标维护保养安全管理中的应用[J]. 珠江水运, 2020(5).

[5] 马跃. 企业安全文化建设方法研究[D]. 中国矿业大学(北京).

作者简介：

姓名：兰金兴

出生：1992年2月13日

性别：男

籍贯：甘肃榆中

民族：汉族

单位：中国电建集团昆明勘测设计研究院有限公司

职称：工程师

职务：无

学历：硕士研究生

主要研究方向或从事的工作：安全生产管理