《急性心肌梗死合并心脏破裂诊治研究初探》病案分析

《急性心肌梗死合并心脏破裂诊治研究初探》病案分析

宋文轩

内蒙古呼伦贝尔市阿荣旗人民医院心血管内科    162750

【摘要】心脏破裂是急性心肌梗死的致死性并发症，包括假性室壁瘤、室间隔破裂、乳头肌断裂和心室游离壁破裂，其中心室游离壁破裂即是最常见的、也是最凶险的心脏破裂型病情。随着再灌注治疗和辅助药物治疗的不断发展，急性心肌梗死的死亡率逐渐下降。可是继发于急性心肌梗死的心脏破裂的死亡率仍然极高，心脏破裂已成为近年来心血管病领域亟待解决的普遍存在的重大临床问题。本文拟从流行病学、分型、危险因素及临床决策诸方面对心脏破裂的诊疗现状进行初探分析，为急性心肌梗死合并心脏破裂的诊治提供一些帮助，以资参考。

【关键词】急性心肌梗死；心脏破裂。

心脏破裂发生突然，病情凶险，临床多表现为猝死，未发生猝死的患者通常也涉及多器官损伤，心脏破裂已成为近年来心血管疾病领域亟待解决的重大临床问题。本文拟针对AMI合并心脏破裂的诊疗现状，为心脏破裂的临床诊治提供依据。

一 、心脏破裂的流行病学特点

心脏破裂是急性心肌梗死的最严重并发症，其发生率为1%-2% [3-6]。近年来心脏破裂的发生率总体呈下降趋势。溶检治疗的广泛使用使ST段抬高型心肌梗死（STEMI）死亡率下降了40%[7]。随着直接经皮冠状动脉介人治疗( PCI）的开展，STEMI 的短期和长期死亡率进一步下降，心脏破裂的发生率也随之下降[8-9]。直接 PCI 已成为近年首选的再灌注策略，AMI临床诊疗的重点也从再灌注手段的选择转移到医疗质量的提升如接受直接PCI患者比例的最大化、强调及早的PCI策略及循环辅助装置的合理使用等。上述进展也使心脏破裂的发生率进一步下降[1.6.10]。

二、心脏破裂的分型

心脏破裂包括假性室壁瘤、室间隔破裂、乳头肌断裂和心室游离壁破裂。心室游离壁破裂是最常见的类型，约占心脏破裂的2/3，多发生在AMI后1-5d内[4]、心室游离壁破裂的死亡率超过50%[1-3]。室间隔破裂约占心脏破裂总发生率的1/5，可发生在AMI后3-14d．高峰期在AMI后3-7d内。乳头肌断裂约占总心脏破裂的5%-10%,可发生在AMI后1-14d．高峰期在透壁AMI后3-5d内[4]。假性室壁瘤多位于后壁和侧壁,可发生在AMI后数周至数年。不同类型心脏破裂的特征与处理见表1。

表1不同类型心脏破裂的特征与处理

注： AMI 为急性心肌梗死， LABP 为主动脉内球囊反搏、 ECMO 为体外膜肺氧合

根据发病后的临床表现和血流动力学状态将心室游离壁破裂分为心脏骤停型、不稳定型和稳定型。心脏骤停型最为常见占83.3%，其发病时多伴有电机械分离，救治窗口时间较短，预后也最差。不稳定型的患者表现为突然恶化的血流动力学并伴有中度／大量心包积液，经积极处理有望稳定病情或争取外科手术机会。稳定型可伴有血性心包积液但血流动力学相对稳定，其预后相对较好。

三、心脏破裂的危险因素

心脏破裂的发生受多种因素的影响，包括一般情况、临床表现，实验室检验及治疗等。

1．一般情况相关的危险因素：如高龄、女性等。目前的研究普遍认为老龄是心脏破裂的主要危险因素。 随着年龄的增长，心脏破裂在AMI死亡的病例中的比例升高。一般年龄每增加10岁AMI后心脏破裂的风险升高1.38倍[13]，心脏破裂的发生有明显的性别差异，女性AMI患者的心脏破裂发生风险升高2.63倍

[14]。

2．临床表现相关的危险因素：主要包括：(1) AMI 的类型和部位：与非STEMI相比，STEMI患者发生心脏破裂比例1.5%/0.2%。与非前壁心肌梗死相比，前壁心肌梗死发生心脏破裂的风险升高3.15倍。(2) Killip分级：AMI患者Killip分级越高，心脏破裂发生的风险越高。(3)其他：如首次心肌梗死、合并多种并发症等也被证明与心脏破裂发生相关。

3．实验室检验相关的危险因素：白细胞计数升高与心脏破裂发生密切相关。既往研究发现，与白细胞计数＜10×109/L的患者相比，计数＞10×109/L的患者心脏破裂发生风险升高2.26倍[13]。在对STEMI患者的分析中，中性粒细胞计数≥9×109/L是心室游离壁破裂的独立危险因素，而且C反应蛋白、血红蛋白等与心脏破裂的发生相关。

4．药物治疗和血运重建相关的危险因素；AMI患者早期使用B受体阻滞剂可降低32％的心脏破裂发生风险，再灌注治疗是另一个已被证明能够减少心脏破裂的治疗策略。在再灌注治疗时代前心脏破裂发生率高达6%，到再灌注治疗时代其发生率降低至1%-2%[4]。另外，血管紧张素转换酶阻滞剂／血管紧张素受体拮抗剂、早期使用低分子量肝素等也与心脏破裂的发生相关[2，4].

四、心脏破裂的临床救治

心脏破裂早期识别与诊断对于临床救治至关重要。心脏破裂通常发生在AMI初期，发病后多表现为血流动力学不稳定，临床中应高度警惕AMI初期突发血流动力学不稳定患者发生心脏破裂的可能性[5]。目前，手术治疗仍是减少心脏破裂死亡率最有效的手段[5]。在临床上，一旦怀疑心脏破裂应及早介入评估急诊外科手术指征，对于不适合外科手术和经导管治疗的患者，可以考虑心脏移植[5]。本文系统回顾并总结了心室游离壁破裂、室间隔破裂，乳头肌断裂的临床救治策略（图1)。

1．心室游离壁破裂：紧急手术治疗可改善心室游离壁破裂的临床预后[5]。然而，心室游离壁破裂手术治疗也面临极大困难：(1）大多数患者无手术治疗的机会。七成的心室游离壁破裂患者为猝死，无手术治疗的时间窗。(2）手术风险高、难度大，术后死亡率高。

我们前期基于心室游离壁破裂的临床分型制定了分类处理游离壁破裂的救治方案[12]。心脏骤停型患者通常起病急剧，循环迅速崩溃。紧急心包穿刺引流和手术治疗有望挽救该类患者的生命。开发紧急、快速的介入修复方法有望为该类患者的救治提供新的可能性。对于不稳定型的患者，我们发现该类患者从发病到死亡的平均存活时间为4.5h。而这一时间段也是抢救患者生命的“黄金时期”。如果在此期间紧急进行手术，患者的生存率可能会大大提高。稳定型患者通常血流动力学稳定但随时可能恶化，需要严格检测心包积液量和生命体征，根据患者的血流动力学情况和心脏压塞情况给予保守或手术治疗。

            图1 AMI合并心脏破裂的救治流程图

AMI 为急性心肌梗死，IABP为主动脉内球囊反搏， MCS为机械循环支持；"包括补液、正性肌力药物、血管活性药物、利尿剂（应用于充血性心力衰竭患者）等

2．室间隔破裂：室间隔破裂的临床表现差异较大，可从偶发的杂音到循环衰竭[4，11]。有效降低后负荷对于室间隔破裂的救治至关重要。手术治疗仍是室间隔破裂救治的首选策略。保守治疗仅限于血流动力学稳定的室间隔破裂患者，对于未发生多器官功能衰竭的患者，延迟治疗可能会使室间隔破裂口周围形成结缔组织或搬痕，延期手术可能造成室间隔穿孔的扩大，或患者在等待手术中死亡。

3．乳头肌断裂：乳头肌断裂患者常表现为严重的二尖瓣反流合并肺水肿，并可能很快发展为心原性休克。紧急二尖瓣修复／置换术是乳头肌断裂的首选治疗方法。与接受药物治疗的患者相比，接受二尖瓣无修复／置换术的患者90d的生存率显著提高69%/33%[5]。及早应用循环辅助装置有利于维持患者血流动力学稳定，为二尖瓣修复／置换术治疗提供可能。尽管手术治疗仍然是乳头肌断裂患者的首选，但手术风险不可避免。对于无法接受外科手术的患者，可考虑经皮二尖瓣修复术、长期的心室辅助装置或心脏移植等。

五、结论

AMI 合并心脏破裂发生突然、病情凶险，死亡率极高。正确识别高危患者、早期诊断、及早的外科手术和多学科协助有利于改善心脏破裂患者的临床预后。心脏破裂的发生率低且其临床救治还存在早期诊断困难、循环辅助装置使用限制、经验丰富的多学科团队缺乏、存在规避风险的医疗行为等，通过急性心肌梗死合并心脏破裂诊治研究进展的探索分析，以期急性心梗合并心脏破裂患者的诊治得到质的提升，使心脏破裂的发生率下降。

参考文献

[1]菲格拉斯 · J · 阿尔卡德 · O。巴拉布的 JA。425例急性 ST 段抬高心肌梗死和心脏破裂患者30年内住院死亡率的变化[ J ]。发行量，2008,118(25) : 2783-2789。DOI: 10.1161/Circle ATIONAHA. 108.776690.

[2]把 J，Gurfinkel EP，Lopez de Sa E，等等。全球急性冠状动脉事件登记中心脏破裂的相关因素[ J ]。Eur Heart J. 2010,31(12) : 1449-1456.DOI: 10.1093/eurhearti/ehg061.

[3]龚武，石虎，颜等。ST 段抬高心肌梗死后心室游离壁破裂的临床表现、发生时间、诱发因素和保护因素。《内心》 J.2020,61(4) : 651-657。DOI: 10.1536/ihj. 19-541.

[4]高 XM，白 DA，Dart AM 等。梗死后心脏破裂: 发病机制和治疗干预的最新见解[ J ]。药理学杂志，2012,134(2) : 156-179。DOL: 10.1016/j. Pharmthera. 2011.12.010.

[5]Damluji AA van Diepen S Katz JN 等。心肌梗死的机械并发症: 来自美国心脏协会的科学声明[ J ]。发行量，2021,144(2) : e16-e35。DOI: 10.1161/CIR. 000000000000985.

[6]本田 S，浅海 Y，山根 T 等。35岁以上心肌梗死心脏破裂的临床和病理特征趋势[ J ]。美国心脏协会，2014,3(5) : e000984。DOI: 10.1161/JAHA. 114.000984.

[7]ISIS-2(第二届国际梗死生存研究)合作小组。随机试验静脉注射链激酶，口服阿司匹林，或两者兼用，或在17,187例疑似心肌梗死中均不使用: ISIS-2[ J ]。《柳叶刀》 ，1988,2(8607) : 349-360。

[8]Keeley EC，Boura JA，Grines CL.原发性血管成形术与静脉溶栓治疗心肌梗死: 23项随机试验的定量回顾[ J ]。《柳叶刀》 ，2003,361(9351) : 13-20。DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12113-7 DOI: 10.1016/S0140-6736(03)12113-7.

[9]格林斯 CL，布朗 KF，马可 J，等。即刻血管成形术与溶栓治疗心肌梗死的比较。心肌梗死研究组的初级血管成形术[ J ]。N Engl ] Med，1993,328(10) : 673-679.10.1056/NEJM199303113281001.

[10]波多黎各，维亚纳-泰赫多尔 A，马丁内斯-塞尔的 M，等等。长者心肌梗死机械并发症的时间趋势[ J ]。J Am Coll Cardiol，2018,72(9) : 959-966.DOI: 10.1016/j.jacc. 2018.06.031.

[11]Jones BM，Kapadia SR，Smedira NG 等。室间隔破裂并发心肌梗死: 当代综述。Eur Heart J. 2014,35(31) : 2060-2068.DO1:10.1093/eurheartj/ehu248.

[12]恭维。聂斯。心肌梗死后心室游离壁破裂的新临床分类[ J ]。Cardiovasc Ther，2021,2021:1716546.DOI: 10.1155/2021/1716546.

[13]马焦尼美联社。马赛里 A。壁画，等等。溶栓治疗的首次心肌梗死患者年龄相关性死亡率增加。意大利团体的调查人员对工作室的索普拉维文茨内尔的 Infarto Miarcdico (GISSI-2)[ J ]。N Engl J Med，1993,329(20) : 1442-1448.DOI: 10.1056/NEJM19931113292002.

[14]钱桂，刘海波，王俊伟等。心肌梗死后心脏破裂的风险与出血的风险有关[ J ]。1浙江大学科学院，2013,14(8) : 736-742。DOI: 10.1631/jzus. B1200306.