肺结核的分型及影像学表现

肺结核的分型及影像学表现

廖云龙

绵阳市骨科医院，放射科

邮编621000

结核病是严重危害人体生命安全的重大呼吸系统疾病，在世界范围内，结核病已得以遏制，但其对结核病的防治仍面临巨大挑战。抗生素抗结核杆菌的产生是全球面临的新挑战，针对于各类肺结核的分型及临床影像学表现分析对于患者诊断及治疗具备重要意义。

1.结核病的分型与分类

结核病是由抗性结核分支杆菌（TB）所致。世界卫生组织（WHO）的《世界卫生组织》报道称，全世界已报道的新发病人数为640万人，其中30%（200人）为200人。有报道称有利福平抵抗。目前，我国结核病发病率高达24%，临床上对结核病的确诊依赖于对结核病的检测和药物敏感试验。化验主任主要内容有：痰涂片染色、结核分支杆菌分离培养、痰标本结核杆菌核酸测定（TB-PCR）、分支杆菌种类鉴定以及对结核分枝杆菌的敏感性测试；分枝杆菌抗性变异的基因测定和结核杆菌的免疫学试验。到2017年年底，48个结核高负担国家中，32个国家已经把世界卫生组织建议的这种检测方法用于怀疑结核病的初步筛选。放射学，特别是 CT，对耐药性结核病的诊断起到了重要作用。准确地进行临床分型，对临床诊治及疗效评估具有重要的指导意义。现有的肺结核的分型及分类有多种，但大多数都是根据实验室细菌和耐药性的成因来划分。

1.1结核病的分型

世界卫生组织当中发布的《全国抗结核病耐药监控计划》（第三版）将患者依据是否接受过结核病治疗进行划分，可分为新发耐药型和复治耐药型结核病。

1.1.1新发肺结核

新发肺结核病也叫原发肺结核病，是指从未使用过或使用过不到一个月的病人，出现耐药性。主要是由于感染已有耐药性的 分支结核杆菌及敏感结核杆菌，在机体内的遗传变异而形成的耐药性。

1.1.2复治肺结核

如果患者曾经患有结核病，治疗或者使用了药物一月以上就会产生耐药性。多数患者因未及时诊治等原因，导致原本易受感染的主要细菌被杀死，而极少的抗性变异菌株则逐渐占主导地位，一般对于医治的疾病失败、复发或正在进行中的病人失访。在此过程中，患者也许会发展出耐药性细菌或者是被其它携带耐药性细菌的人体所感染。复治耐药结核病一般分为三种：①反复感染，即复治的结核病病人在进行抗结核治疗或治疗后又感染了另一种新的结核分枝杆菌，称为原发性耐药。②混合型，也叫复合型，是指在反复治疗后，携带2种及2种及更多的结核菌，其中有敏感性细菌，主要是由于原发细菌所致，随着药物的使用，敏感性细菌逐渐被消灭，而细菌的繁殖却在不断增多。这也是一种原发耐药性。③继发耐药，是指复发型结核病病人在前一个疗程中，因长期服用抗生素导致携带耐药变异的细菌产生了耐药性。根据细菌的表型也就是菌落形态，因此，不能认为经过抗结核药物治疗超过一个月后出现的耐药性。

根据耐药性的多少可以将其分为单一耐药性和多重耐药性，单一耐药性在未被及时检测到的情况下一旦更换药物就会发展成为多重耐药性。利福霉素是目前临床上最常用的抗结核药，但如果用药不当或者肝脏内的酶类发生变化，则容易诱发多种遗传变异，从而导致对结核分枝杆菌产生耐药性。

2.多药结核病分型

目前临床上对耐药性结核病的分类有很多种，每一种分类的方式都不一样。中国普遍将耐多药结核病划分为五种类型，单药耐药结核病、多重耐药结核病、耐多药结核病、重度耐药结核病及利福平耐药结核病。

2.1单一耐药肺结核

已有研究表明，结核分枝杆菌（Mtb）对单一抗结核药具有耐药性。

2.2多耐药结核病

多重耐多药结核分枝杆菌（Mtb）已被证明对至少一种抗结核药产生耐药性，但其作用机制尚不明确，主要表现为异烟肼（INH）和利福平（RFP）。

2.3耐多药结核病

结核病患者感染的Mtb经体外证实对INH、RFP耐药。

2.4广泛耐药结核病

对所有喹诺酮类抗生素均有耐药性，3个二线治疗方案或阿米卡星均有耐药性。

2.5利福平对肺结核的耐药性

利福平耐药型结核（DST）是由结核病人经利福平治疗后经抗结核药（DST）确定的一种新型抗结核药。对利福平具有抗性的所有结核，称为“利佛平”（RMD-TB）和利福平多药（RMD-TB）。

而2018世界结核病世界卫生组织公布的耐药结核病资料显示，多耐药结核病、广谱耐药结核病及利福平耐药结核病是当前世界结核病研究的热点。WHO专门增加了"利福平耐药"，突出了利福平的发病率及死亡率，揭示了以下两个问题：目前，利福平已成为结核病治疗的一线用药。有关医护人员提高对结核病的认识，利福平是一种常见而又十分严峻的疾病，应给予足够的关注。

3常见的3种耐多药结核病的影像学表现

根据世界卫生组织关于耐药结核病的三种分型标准来说明，它在临床上具有重要的价值。利福平抗性结核病是目前唯一的单一耐药性结核病，目前尚无有效的药物。多重耐多药结核病与多重耐多药结核病在临床上的治疗难度相差不大，因此，将其按分型进行统计学分析比较方便。广谱耐多药结核病（MDR-TB）是一种具有严重临床症状，病变范围广，治疗难度大，死亡率高的特点，值得高度重视。

3.1利福平耐药结核病的影像表现

肺结核在 CT上具有一定的特点，以右叶、左上叶舌区和下叶基底部分为多见，以小于1.5 cm的空腔多见于双侧胸水。若有以上特征， CT的特征更突出，但需要在实际中进行逆向检验。本研究结果表明，该方法对结核分枝杆菌的耐药性和耐药性均有一定的参考意义，并与临床效果相联系，可成为耐单霉素结核的首选检测指标。

3.2耐多药结核病的诊断

其临床症状是多方面的，且与病变的病变有很大的关系。MDR-TB病人中有大约70%的空洞病变存在，MDR-TB的病人其病灶数目可以达到3或更高。其主要的影像学特征如下：①研究表明MDR-TB肺内病变可累及至少3个肺野病灶，且与多药敏感性患者比较存在显著差异，与MDR-TB多数具有继发耐药性、病程持续、反复发作和病灶肺内播散等因素有关。②实验组肺内有3个以上的空腔和较大的空腔，其病变主要表现为中心部位发生干酪化、融合和大面积坏死，并由局部支气管流出，从而造成空腔。腔壁为缺血区，腔面主要是胶原纤维、腔中的乳酪状物质，其间有肉芽组织。由于抗结核药难以渗透到腔壁，使得腔壁上的血药浓度保持在一个很小的范围，从而使得腔中潜伏的细菌能够生存下来，从而产生耐药性。继发耐药结核病最突出的特征是空腔特别是多发腔，这与随着病灶数目增多，邻近肺门、大血管或胸膜、叶间胸膜的几率较大，且容易受到牵拉，关闭困难。抗MDR-TB与药物敏感性 TB相比，其腔直径存在显著的差别，部分学者提出，孔径并非MDR-TB的特异性征象。

3.3广泛耐多药结核病的 CT征象

广泛耐多药结核病（XDR）为最严重的结核病。多见于3个或3个以上的肺部病灶和一侧破坏的肺部病灶。与多药耐药患者相比， XDR患者存在较大的播散灶和多发空洞，两者之间存在显著的差别。与耐药药物组比较， XDR肺病变多数累及3个或3个以上的肺区域，病变类型以肺损伤、播散性病变和并发多处空洞为主，这与其病程迁延，治疗效果不佳，肺组织多次受损，容易在肺中扩散，造成病变范围广。XDR型肺结核患者在抗结核药物期间的肺部扩散。随着 XDR结核病的发展，其病变范围越来越广，而其体积的减小和闭合的比率也越来越低，这就是 XDR结核病治疗效果欠佳的原因；肺损害呈现进行性加重的特点。

结论：总而言之，耐药肺结核已成为当前结核病防治工作的难点。XDR肺结核是结核病中最重的一种，其主要特点是肺部病灶分布广，肺部出现播散性病灶，多发性空洞及伴发损伤肺等。因此，要提高对耐药性结核病的了解，掌握其 X线征象，及早发现，并进行规范化处理，以减少其发病率及死亡率。