一例踝关节高能量Pilon骨折跨踝外固定支架联合切开复位内固定治疗病例分析

一例踝关节高能量Pilon骨折跨踝外固定支架联合切开复位内固定治疗病例分析

贺煜华

赤壁仁爱医院   437300

摘要：本病例报告讨论了一位35岁男性患者，因工作事故从3米高处坠落，导致严重的右踝Pilon骨折，经过综合治疗方案得到有效治疗。患者的辅助检查结果显示Rüedi-Allgöwer分级III级Pilon骨折，以及距前韧带和距腓韧带的部分撕裂。治疗包括跨踝外固定支架联合切开复位内固定手术，此手术旨在恢复踝关节的稳定性和功能。术后，患者接受了抗生素治疗、消炎止痛药物治疗，以及康复训练治疗。本病例强调了对于高能量Pilon骨折，综合治疗策略的重要性，以及个体化治疗方案在恢复关节功能和减少并发症方面的有效性。

关键词：Pilon骨折、Rüedi-Allgöwer分级、外固定支架、切开复位内固定、踝关节功能恢复

一、病例介绍

患者，男性，35岁，主诉右踝剧烈疼痛并伴有肿胀，行走困难。患者于入院前3小时因工作时从高处坠落，坠落高度约3米，落地时右脚先着地，随即感受到右踝区剧烈疼痛，肿胀迅速，无法行走。患者事发后由同事协助进行了约束性简单包扎，并于事发一小时后自行前来我院急诊科就诊。患者否认有头部撞击地面和意识丧失史，否认有既往同位置骨折病史，否认过敏史。

既往史病人否认有高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，预防接种史不详。体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/85 mmHg。局部查体：右踝部肿胀显著，广泛瘀斑，压痛明显且伴有拟动痛，距离踝尖5cm处可见擦伤。右踝关节活动受限，尤其是背伸及跖屈明显受限。无明显血管神经损伤征兆。

辅助检查： X线片及CT显示右踝Pilon骨折，胫骨远端呈现严重粉碎性骨折，关节面有明显错位、碎片移位。腓骨远端也可见骨折线，未见明显移位。关节面破坏对恢复关节功能构成严重威胁。确诊为Rüedi-Allgöwer分级III级Pilon骨折。MR影像表明距前韧带、距腓韧带有部分撕裂，软组织水肿明显，但尚未发现明显滑膜损伤或血肿。

患者入院初步检查时，血常规显示白细胞（WBC）为9.2×10^9/L，血红蛋白（HGB)143 g/L，血小板（PLT）为237×10^9/L。血清钙、磷、碱性磷酸酶（ALP)、肌酐（Cr）及尿素氮（BUN）等指标均在正常范围内，C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）均有轻微升高。活化部分凝血活酶时间（aPTT）为28秒，均在正常范围内。

诊断：右踝高能量Pilon骨折。其他诊断：右踝软组织挫伤。

二、治疗经过

患者入院后即行应急处理，包括抗菌药物预防、无菌包扎、疼痛控制、抗休克治疗等。评估后决定实施跨踝外固定支架联合切开复位内固定手术。

手术日期：2023年4月17日手术名称：1）右踝跨踝外固定支架搭建；2）右踝切开复位内固定。

手术记录：在手术前，利用斯氏针牵引装置对患者的胫骨力线进行校正，同时伸长受伤肢体。将受伤肢体放置于布朗架中，持续牵引至患侧踝关节达到中立位置并稳固，完成临时骨牵引的处理。患者患肢的肿胀消退、皮肤呈现褶皱、伤口没有发红或渗出液体、细菌培养结果为阴性，并且炎症标记物水平正常，且在完成临时骨牵引治疗之后，胫骨前内侧近端放置2枚螺钉，远端则将螺钉固定在跟骨和距骨上，使用Orthofix型的跨踝可动外固定支架。该支架的活动轴被精准定位在踝关节运动的中心，随后完成了支架的安装过程。安装完成的外固定支架，通过扩展加压装置进行延长，增加了踝关节的空间，确保患者的踝关节维持在轻度牵引状态，同时保持中立位或轻度背伸位[1]。

切开复位内固定手术。手术时患者保持仰卧位，根据术前的影像学评估来决定手术切口，选择前外侧入路点，切口长度为7至8厘米。充分暴露胫骨远端关节面，清除碎片组织，恢复胫骨长度和力线，并纠正内外翻的角度。在直视下沿着骨折线方向精确复位骨折部位。针对骨缺损，采用人工骨条进行填充。

针对患者的骨折形态和粉碎程度，选择合适的支撑钢板。在C臂透视仪的辅助下，运用微创技术置入锁定钢板，然后在钢板的远端和近端分别植入螺丝以固定。手术过程中尽量避免过度剥离骨膜和分离软组织。

术后患者送往病房继续治疗，固定右踝，予以静脉滴注抗生素、消炎止痛药物等对症治疗，观察创口漏液、肿胀、局部温度等迹象。早期需要每日更换敷料，保持创口干燥，使用抗凝药物预防深静脉血栓形成，在出院前患者应进行踝关节功能恢复训练，予以理疗促进恢复。

三、解决本专业问题及效果

本病例涉及的问题主要是如何有效治疗高能量Pilon骨折，并保证患者踝关节的功能恢复。患者因为高处坠落造成的右踝Pilon骨折，特点是严重的粉碎性骨折和关节面错位，这种骨折对关节功能的恢复构成了严重威胁。治疗的主要目的是恢复骨折部位的解剖结构，减少并发症，以及恢复患者的关节功能。

在本病例中，采取了跨踝外固定支架联合切开复位内固定的治疗方法。通过跨踝外固定支架提供了稳定的骨牵引，帮助减少肿胀。这不仅有助于缓解疼痛，而且为后续的内固定手术创造了良好的条件。切开复位内固定手术精确复位了骨折部位，运用微创技术和锁定钢板固定，既保持了骨折处的稳定性，又尽可能减少了软组织损伤。这对于骨折愈合和减少术后感染风险至关重要

[2]。

术后的管理也是恢复治疗的重要部分。通过静脉滴注抗生素和消炎止痛药物，确保了患者感染风险最小化和疼痛的有效控制。此外，术后的康复理疗有助于促进血液循环，减少术后肿胀，加速恢复。

四、小结

本病例反映了一例35岁男性患者因高能量Pilon骨折经历的复杂治疗过程。患者因工作事故从3米高处坠落，导致右踝部严重受伤。诊断表明，患者遭受了Rüedi-Allgöwer分级III级Pilon骨折，这种骨折通常伴随有严重的关节面破坏和粉碎性骨折，严重威胁到关节功能的恢复。辅助检查发现，除了骨折，患者还有距前韧带和距腓韧带的部分撕裂，以及显著的软组织水肿[3]。

治疗方案包括跨踝外固定支架联合切开复位内固定手术。手术过程中，采取了一系列复杂步骤，包括临时骨牵引、外固定支架安装，以及切开复位内固定。这些措施旨在恢复踝关节的稳定性和功能，同时避免进一步的软组织损伤。手术后，患者接受了抗生素、消炎止痛药物等治疗，使用抗凝药物预防深静脉血栓形成，加强患肢功能锻炼康复以促进血液循环和减少并发症。

参考文献

[1]李法年,杨斐,王强等. 跨踝外固定支架联合切开复位内固定在踝关节高能量Pilon骨折治疗中的应用效果分析 [J]. 中国临床医生杂志, 2023, 51 (11): 1347-1349.

[2]袁浩，程永刚，蔡执中. 筋膜切开减压联合负压封闭引流在闭合性Ruedi-Allgower Ⅱ～Ⅲ型pilon骨折治疗中的临床效果 [J]. 全科医学临床与教育, 2023, 21 (09): 814-817.

[3]景邵春,张方圆,赵娜等. 四柱支撑钢板与解剖钢板治疗Pilon骨折的疗效对比研究 [J]. 局解手术学杂志, 2022, 31 (03): 206-211.