让我们一起正确认识抗菌药物!

让我们一起正确认识抗菌药物!

喻允伶

重庆市铜梁区人民医院 重庆 402560

一、抗菌药物的概念：

抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类等化学合成药物、由细菌等微生物培养得到的产物、用化学半合成法或化学全合成制造的相同或类似的物质。

二、抗菌药物的种类：

抗菌药物主要包括β内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、糖肽类等。β内酰胺类有青霉素类、头孢菌素类、头孢菌素类、头孢菌素类、β 内酰胺类-β 内酰胺酶抑制剂复合制剂等；氨基糖苷类有链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等；大环内酯类有大环内酯类新品种罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等；喹诺酮类有诺氟沙星、环丙沙星等；糖肽类有万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁等。

三、抗菌药物的选择：

（1）青霉素类：青霉素是最早被应用于临床的抗生素，最初用于对革兰阳性菌感染进行治疗，在产生耐药后研制出了甲氧西林、苯唑西林等耐酶青霉素对产青霉素酶的葡萄球菌感染进行治疗。后来以阿莫西林为代表的广谱青霉素逐步发展，对肠杆菌科细菌等革兰阴性( G－) 菌、铜绿假单胞菌等非发酵菌也有着治疗效果。目前临床上主要使用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等脲基类青霉素，可能引发的不良反应较少，最常见的不良反应为过敏性休克。因此在使用青霉素类药物之前需要仔细确定患者是否存在青霉素类药物过敏史，进行皮试确认无异常后才可以使用。

（2）头孢菌素类：目前在临床上应用最为广泛，根据抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性、肾毒性可分为四代。第一代头孢菌素包括头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄等常用药物，主要针对于需氧革兰阳性球菌。第二代头孢菌素包括头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯等，对需氧革兰阳性球菌的使用效果与第一代类似或略差，同时对部分革兰阴性杆菌具有抗菌活性。

第一代、第二代头孢菌素临床主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌引发的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染等。第二代头孢菌素还可用于流感嗜血杆菌等敏感株引发的尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、盆腔感染等。 

第三代头孢菌素针对敏感的肠杆菌科细菌等 G－杆菌的抗菌效果较为良好，主要用来治疗G－杆菌导致的比较严重的感染，包括头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢克肟、头孢泊肟酯等。对抗厌氧菌的效果不佳，治疗盆腔感染等情况时需要与抗厌氧菌药共同使用。第四代头孢菌素头孢吡肟与第三代头孢菌素相仿，但对产头孢菌素酶的肠杆菌属、抗革兰阳性菌的抗菌活性有所增强。

头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松和头孢吡肟可用于社区获得性脑膜炎经验治疗。头孢他啶主要用于革兰阴性菌引发的细菌性脑膜炎治疗。头孢菌素可能引发的不良反应相对较少，主要为过敏反应。需要注意的是，第一代头孢菌素存在一定肾毒性，大部分头孢菌素可对维生素 K 的合成使用造成不良影响引发低凝血酶原血症。

（3）头霉素类：对需氧革兰阳性球菌、部分革兰阴性杆菌具有抗菌活性，包括为头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等。对厌氧菌的抗菌活性相比第二代头孢菌素更强，在治疗腹腔、盆腔感染时效果更好。

（4）碳青霉烯类：在抗菌药物中的抗菌谱最广，包括亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆等。适用于G－杆菌感染的重症患者、严重感染的早期经验性治疗。但超广谱的抗菌活性容易导致菌群失调，影响耐药性，在临床使用的时候需要格外注意适应证，根据实际情况进行选择。例如厄他培南对非发酵菌缺乏抗菌活性，在不涉及非发酵菌感染治疗的情况下可以进行选择，以减少非发酵菌耐药性的增加。可引发的不良反应主要为过敏反应与严重中枢神经系统反应，原有癫痫史等中枢神经系统疾病的患者、肾功能减退的患者需要谨慎用药。

（5） 内酰胺类-β 内酰胺酶抑制剂复合制剂： 适用于因产β-内酰胺酶的细菌感染，包括阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸等，临床可用于治疗疗产 ESBLs 菌引发的感染，但不适合用于治疗重症感染或危及生命感染。

（6）氨基糖苷类：临床上该类药物一般情况下不单独用于抗感染治疗，常与β-内酰胺类抗生素联合使用。具有一定肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞作用，在使用的过程中需要加强对患者肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞症状的观察。新生儿、老年患者尽量避免使用该类药物。

（7）大环内酯类：大环内酯类药物主要作为青霉素过敏患者的替代药物进行使用，临床最常用的为大环内酯类新品种罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素。红霉素作为原型代表药物胃肠道反应较大、口服疗效不佳故实际应用不多，罗红霉素是红霉素的替代药物，口服利用率增加，不良反应减少。阿奇霉素和克拉霉素可用于对轻、中度社区获得性肺炎进行治疗。大环内酯类药物不良反应较少，过敏反应极少。需要注意的是，肝病患者和妊娠期患者应慎用红霉素酯化物。

（8）喹诺酮类：喹诺酮类药物组织浓度高，有助于在大部分组织内达到有效治疗浓度，口服生物利用率较高。临床常用诺氟沙星、环丙沙星等治疗下尿路感染或肠道感染，左氧氟沙星、莫西沙星还可用于治疗呼吸道感染、社区获得性肺炎、皮肤软组织感染。可能引发抽搐、癫痫、视力损害等不良反应，存在癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者、未成年患者应慎用。该类药物可能引发的不良反应较多，在用药期间需要加强对患者的观察。

（9）糖肽类：主要用于耐药 G +菌引发的严重感染，临床常用药物为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。去甲万古霉素或万古霉素可用于对甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者进行治疗。该类药物具有一定的肾毒性、耳毒性，用药期间需要定期对患者的尿常规和肾功能进行复查。

（10）其它：常见病原菌对多西环素、米诺环素等四环素类药物耐药性普遍较高，药物引发的不良反应较多，临床使用限制较大。可用于治疗布鲁菌病、霍乱等。

林可霉素、克林霉素等林可霉素类，对厌氧菌有良好的抗菌活性，临床常与其它抗菌药物联合使用，对腹腔感染、盆腔感染进行治疗。需要注意的是，使用该类药物易引发假膜性肠炎，出现异常情况需要立即停药避免不良事件的发生，影响患者的治疗和恢复。该类药物还存在一定的神经肌肉阻滞作用，需要避免与其它神经肌肉阻滞剂共同使用。使用的过程中注意静脉滴注的速度，需要缓慢滴注，禁止静脉推注。

磷霉素钠注射剂可用于治疗疗敏感金黄色葡萄球菌等细菌引发的呼吸道感染、尿路感染等。针对严重感染常与其它抗菌药物联合使用。