保护性约束临床路径护理在神经外科颅脑损伤躁动患者中的应用

保护性约束临床路径护理在神经外科颅脑损伤躁动患者中的应用

杨会珍

武定县人民医院脑血管病科 云南楚雄  651600

摘要：目的：探讨临床路径式护理对颅脑创伤病人的影响。方法：选择武定县人民医院急诊科2022年1月至4月间70例神经外科住院病人为研究对象，采用随机数表法将患者分为35例，并对35例临床护理路径组及传统护理组各35例，观察保护性约束对各观察指标的影响。结果：护理干预前后患者躁动、束缚等不良事件发生率均显著降低，采用保护性束缚法的患者，其品质控分分值和满意度均明显高于传统的保护性束缚组（P<0.05）。结论：在脑外伤患者中采用“临床路径”的护理模式，能有效地改善患者的护理质量，减少患者烦躁、拘束等不良护理事件的发生，提高患者的满意度。

关键词：保护性约束；临床路径；颅脑损伤

引言

躁动是颅脑损伤患者常见的临床表现之一，其发作率可达到27.68-46.33%，与非躁动患者相比，易发生管路滑脱、跌倒、坠床、皮肤损伤等意外事件频发，给临床诊疗和护理工作带来了极大的困难，同时也有加重继发性脑损伤的风险，成为神经外科常见棘手护理难题。

1对象与方法

1.1研究对象

选择武定县骨科急诊70例，按随机数字表法将70例入选者均分为常规保护性约束组和临床护理路径组35例，其中常规保护性约束组男21名，女性14名，平均年龄（47.32±8.29）岁，男40例女30例，以随机数字表法将70例入选者均分为传统保护性约束组及临床护理路径组35例，其中常规保护性约束组男21名女14名，平均（47.58±8.03）岁，临床路径护理组男19名女16名，平均年龄（47.02±8.63）岁，两组间的一般资料不存在显著差异， P>0.05，可以进行对比分析。

1.2干预方法

传统保护性约束组按传统方式开展保护性约束管理，包括约束前评估、约束时观察、及时解除约束等，针对这一问题，本项目拟通过建立基于主题的（保护性约束）的临床路径研究团队，即：①建立基于主题的（保护性约束）临床路径的护理团队。本研究拟以神经外科6名资深护士、2名外科护士和2名专科护士为研究对象，以神经外科脑损伤躁动患者的不良事件案例为依据，进行路径型保护性约束护理策略研究，通过案例检索和群体专题研讨，最终形成一套针对脑创伤躁动患者（脑外伤躁动）的保护性约束护理方案，并进行实际应用。②以路径型的保护性约束方案为基础，实施针对性的护理干预。a.对前期的限制护士首先进行躁动级别的专业评价，评价为I级的护理人员不进行约束，二级的护理人员使用捆扎带作为工具进行四肢的约束，三级的护理人员使用束缚带和被单进行肢体和胸部的限制，4级的护理人员使用无袖被单和约束带联合使用；在有针对性的约束措施实施后，观察护理对象的情况（意识、精神状态、导管留置等）。b.限制启动阶段分两种情形（应急和不应急），应急状态下的约束程序为：施加限制-家人签字同意-2小时内联络医生补充约束指令-约束护理记录。非急诊时的约束程序是：综合评价—家属签字—联络医生开出约束指令—限制用药—限制执行—记录完成。c.保持限制（constraint）阶段。在约束发生后30分钟对患者进行躁动程度及意识状况进行评价，并在每1小时进行一次特殊检查并做好记录；每2小时进行一次体位变换，并做好交接班工作，交接的内容包括特定的约束部位、约束的效果、后续的约束护理要点等；做好家属在禁闭期的配合和注意事项的宣传工作。③终止束缚相。在定期考核中，如果护士们发现自己的躁动程度有所下降，就会立刻向管理医生报告，并根据他们的解除命令，进行相应的护理，并将他们身上的束缚带进行正确的消毒和保存。

1.3评价指标

①采用自制的保护性束缚护理质量控制量表，对两组患者的保护性束缚护理服务进行了相应的质量评价，满分为100分，得分愈高，说明患者对保护性约束护理服务的满意度也愈高。②观察并统计两组患者在实施不同的保护性约束措施后，躁动和束缚有关的副作用（末梢循环阻塞和意外拔管，皮肤损伤，坠床等）的发生率。③使用自编的评量表，对两组患者在实施保护性束缚护理服务后的满意度进行了调查和对比，总分为10分，7分以上为满意，得分在7分以上的人占全部入选者的百分比，以此来计算保护性约束护理的满意率。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计软件，对两组患者实施不同保护性约束方式后的护理质量评分、躁动与约束护理不良事件发生率、保护性约束护理满意度的差别进行了对比，采用t检验和χ2检验对所得资料进行处理，以P<0.05视其为有统计学意义。

2结果

2.1护理质控分值

在实施了保护性限制措施后，护理质量控制得分明显提高，P<0.05，详见表1。

表1两组保护性约束护理质控分值比较

2.2躁动与约束

在实施了保护性约束措施后，患者出现躁动、拘束等不良事件的发生率明显降低，（P<0.05）。

表2两组接受不同保护性约束护理后躁动与约束相关不良事件发生率比较

2.3护理满意率

在实施了保护性限制措施后，对患者的护理满意度明显提高，且与常规的保护性限制措施相比，有显著性差异（P<0.05）。

表3两组接受不同保护性约束护理后护理满意率比较

讨论

脑损伤躁动患者为无计划拔管、自伤他伤及坠床率较高的高危群体，采取保护性约束措施可有效降低其不良事件发生的高风险，然而，由于护理过程中存在保护约束执行时机不当、约束护理流程混乱、护理记录不规范等问题，易导致患者出现皮损、感觉异常、肢体末端血液循环受阻等约束性损害，因此亟需探索规范化保护性约束护理模式。

在脑外伤躁动患者的保护性约束管理中运用路径护理模式，根据路径中提出的约束评价、约束步骤、护理记录的填写、约束文件的填写等内容，对脑外伤躁动患者进行保护性约束护理实践，使得其在时间选取上更具科学性、流程运行更合理流畅优化、记录和文书的同质化和严谨性，以及在约束部位的选取上更具安全性和适用性，极大地提高了护理质量控制的效果，同时也降低了躁动和约束相关的不良事件的发生。从表1和表2可以看出，在介入治疗后，患者对应的护理质量控制得分明显高于常规的保护性限制，而躁动和限制相关的不良事件发生率明显降低。将路径护理模式运用到脑损伤躁动患者的保护性约束管理中，不仅能确保安全、高效的护理结局，还能促进护理满意度的提高。从表3可以看出，路径式保护性约束护理组对患者进行干预后，其对应的护理满意度明显高于常规保护性约束护理组。这与我们按照约束路径进行及时的沟通解释、动态的持续约束观察和评价、适时的约束和释放约束等护理活动有着紧密的联系，这是由于这些优质的护理行为有助于打消护理对象的家人的顾虑和顾虑，体现出鲜明的严谨、科学性、个性化的护理特征，因此更容易被具有保护性约束的患者所接受。

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