从脾胃论治慢性咽炎

从脾胃论治慢性咽炎

王海燕1     王丽2

1.广东省惠州市博罗县第二人民医院，广东惠州，516000 2.广东省名中医，广东惠州，516000

摘要：通过跟诊省名中医王丽主任，归纳总结了治疗慢性咽炎的四种证型，在治疗上体现了脾胃理论、圆运动理论及气机升降理论为指导的中医辩证思维。

关键词：脾胃论；圆运动；咽炎

慢性咽炎，以咽喉异物感、咽干、痰粘难咯、咽痛、痒、咳为主要症状，查体中可见咽喉处或充血，或滤泡、或肿大。《黄帝内经》记载“一阴一阳结,谓之喉痹。”［1］15龚廷贤在《寿世保元·卷六·喉痹》中对此展开了论述“一阴者,手少阴君火,心主之脉气也;一阳者,手少阳相火,三焦之脉气也。二脉并络于喉,其气热则内结,结甚即肿胀,肿胀甚则痹,痹甚则不通而死矣。夫推原十二经,足太阳则下项,其余皆凑于喉咙”[2]，十二经络中除了足太阳膀胱经，其余经络都会所经过咽喉部。喉痹所涵盖的疾病有“单乳蛾、双乳蛾、子舌胀、木舌胀、缠喉闭”，其中的慢性咽炎也是中医疾病“喉痹”的一个范畴。

咽喉为肺之门户，食物也是经由此关进入胃肠，此处关卡脆弱，外邪最易进入人体，若失治误治延治而导致咽喉成慢性症状，看似“小病”，但却给患者带来“极痛苦烦恼”的觉受，因天气寒温变化的刺激，或吃到煎烤食物，或说话时间长，而导致咽喉不适，最常见的咽痛、咽干、咽痒、咽喉异物感，咽喉部的堵塞感，会让患者感觉呼吸不畅，窒息感、憋塞感、压迫感，由身体而致心理的一种身心疾患。“喉痹”与痰气交结的“梅核气”也有相似之处，两者都会感觉到咽喉部异物感，喉痹在查体中可见咽喉部炎症现象明显，甚至可见有形之痰；梅核气也可由于喉痹日久不愈，进而影响患者情绪郁结，久之成咽喉处“堵”的症状，“吞之不下，咯之不出”，咽喉部查体不一定能见到有形之痰，一般是无形之气结所致。

在《黄帝内经*素问*阴阳应象大论》中“谷气通于脾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利”[1]。以及《通评虚实论》中说“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”[1]可见，食物的转换皆赖于脾胃，六经像河流一样输送营养，胃肠像大海一样容纳转化水谷，九窍得到滋养才能通利；如果脾胃各项功能出现障碍，那耳目口鼻都会因此而病。

咽喉直接相关的脏腑是肺、胃，大都数的慢性症状，缠绵难愈，患者身心受折磨，情绪焦急，因此而与心、肝也相关。在《黄帝内经》上提出脾胃居中焦，“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”[1]，《素问.五脏别论》，“胃者，水谷之海，六腑之大源也”[1]，脾胃共为后天之本，《经脉别论》中说“食气入胃，散精于肝”，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，“脾气散精，上归于肺”[1]，脾主升清，胃主降浊。脾胃为升降之枢纽，《圆运动中的古中医学》也提出“人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。中医之法，运轴以行轮之法，运轮以复轴之法，轴轮并运之法而已。中气旋转，则四维升降，此方轴运则轮行之法也”[3]。《脾胃论》亦说“所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也，以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道”[4]。

因此王丽主任在治疗慢性咽炎上，是直接从“脾胃”入手。我近2年有幸跟随王老师临诊，发现慢性咽炎的发病率相当高，现将王丽主任运用脾胃理论在门诊治疗咽炎的常见病症及临床运用选方归纳如下：

火热上炎：因寒温不适或饮食失节所致咽喉肿痛，牙龈出血、口腔牙龈舌体溃疡、口气热臭、或伴有头痛，查体咽喉充血、甚则扁桃体脓肿、口腔溃疡，舌红，苔黄，脉实，用清胃散加减方，黄连、生地黄、牡丹皮、升麻、当归，可另加石膏，以清泄胃火。

湿热蕴中：因脾土喜燥恶湿，口唇为脾土所主之窍，咽部为脾经所过，脾胃酿湿化热生痰，贮于咽喉部，则咯痰，痰液粘稠，难咯出，影响呼吸，气机不畅，出现憋闷感，查体：舌红，苔厚腻，脉滑。用平胃散合温胆汤加减方，苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣以健脾祛湿，合半夏、竹茹、枳实，茯苓以化痰散结。

脾胃虚弱：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，若久病未愈，损伤脾胃，脾胃虚损，运化失常，不仅咽喉部痰液难化，且出现脾胃系统上的问题，如面色萎黄、腹痛、便溏、精力不充沛等症状，查体见舌淡，苔白，脉虚，当以益气健脾、祛湿化痰为主，脾胃为中轴，四维如轮，轴运轮转，则达到不治痰而痰自消的效果。方子可选用参苓白术散或香砂六君子汤。

津液不足：脾胃正常是有赖于脾阴脾阳、胃阴胃阳的协调运化，虽然“病痰饮者，当以温药和之”[5]，痰液病理产物属于阴性物质，当以热性的药物治疗，但阳性药物的使用将有“竭阴”之弊，而未注意到胃液、脾津的养护，临床上患者出现咽干舌燥、咽痒而刺激咳嗽、痰液收敛而出现咳不出痰，或者用力咳致咳出血的症状，显现一派“燥邪侵犯，津液不足”的态势，查体见舌红干，苔黄燥粗糙，脉细，此时需要以养阴津为主，可选用甘桔汤、益胃汤、沙参麦冬汤加减。其中沙参、麦门冬、生地、玉竹属于滋阴养液，固护脾精的作用。

以上四种分型是常见的证型，我的老师王丽主任，在临证中非常重视脾胃中央枢纽作用，强调气机升降出入运动，脾胃为圆运动中轴，肝木左升，肺金右降，在调理脾胃的同时，加入引升与下降的药物，使整个人体的气机运动周转开来。脾是阴脏，喜燥恶湿，因此往往大都数医者只知道用温性药物以燥湿，而忽略了脾阴的固护。而在面临每一位患者的时候，大都出现虚实夹杂的状态，王丽主任也常常和我说，为医者，当“手如握虎，势若擒龙，心无他慕，若待贵人”[6]般小心谨慎辩证，疾病并不会按照教科书上的生长，因此书上对应的方子也并不一定有效，当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[7]，比如有些伴有肠胃积滞的状态，可以添加鸡内金、麦芽、神曲等消食化积的中药；有些久病，已经四处求医救治，也未起效，“久病多瘀、多虚”“怪病多痰”，查体见舌暗、紫、瘀，苔厚，肌肤甲错，适当加上活血化瘀的药物，如丹参、莪术、田七、鸡血藤，有推陈致新之效；痼疾难化则加上搜剔较强的虫类药物，如土鳖虫、全蝎、蜈蚣等。

案例举隅：

余某，（80470355），女，58岁，2023年9月11日首诊。

咽喉异物感半年，咽喉部似有痰堵，灼热感明显，伴口干、口苦、口臭，时有胸闷，无咳嗽咯痰，无心慌心悸，睡眠较差，易醒，再入睡睡不着，胃纳可，大小便如常。既往有甲亢，服药后甲状腺功能已恢复正常；血糖偏高，空腹维持在7.1mmol/l，未正规服药。舌红，苔中偏厚腻，微黄，脉滑数。诊断：喉痹---痰湿蕴中。治法：清热祛湿，化痰散滞。选方：温胆汤加减。法半夏10g，竹茹10g，枳实15g，陈皮10g，甘草5g，升麻6g，柴胡5g，蝉蜕3g，胆南星6g，黄柏10g，北沙参10g，海螵蛸15g，土鳖虫5g。取7剂，水煎服，每日喝2次。

2023年9月18日二诊，咽喉异物感减轻，口干口苦口臭明显改善。查体：舌红，苔薄，脉缓。前方有效，继续守方调理，巩固疗效。

案例分析：患者咽喉部异物感，且灼热，伴口干口苦口臭，胸闷，舌红，苔腻，脉滑数，均是痰湿蕴热之象，方中用温胆汤加减，半夏、竹茹、枳实、陈皮、胆南星，均是燥化中央湿土，以柴胡、升麻、蝉蜕为左升肝之气机，以北沙参、海螵蛸为右，降肺胃之气，北沙参有养阴精之用，海螵蛸味咸涩，具有收敛沉降作用，可制约肝经上升太过。土鳖虫加强搜剔，破痰积作用，甘草亦属土，调和诸药。全方体现了脾胃为轴，四维如轮，左升右降的圆运动原理。

参考文献：

[1]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005.5

[2]龚廷贤.寿世保元[M].第2版.北京:中国中医药出版社,2011:261

[3]彭子益著 李可主校.圆运动的古中医学[M].北京:中国中医出版社,2007.6(2021.11重印):18

[4]金.李东垣撰 文魁等整理.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005.5:12

[5]汉.张仲景述.金贵要略方论[M].北京:中国中医药出版社,2006.10:53

[6]明.杨继洲原著 靳贤补辑重编 黄龙祥整理.针灸大成[M].北京:人民卫生出版社,2006.6:142

[7]汉.张仲景述 钱超尘等整理.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2005.4:27

作者简介：王海燕，女，1983年04月出生，汉族，广东省惠州博罗籍，博罗县第二人民医院副主任中医师。