哈尔滨医科大学附属第二医院 黑龙江省哈尔滨市 150086
摘要 目的 探究黑龙江省某院病案首页填写问题,分析原因,研究整改措施,提高病案首页数据准确程度及真实性。方法 采取整群抽样法,对某医院 2023年7月1日-2023年12月20日,共128437份出院病历进行质控分析。结果 出院病历共发现问题驳回26914份,驳回占比20.9%,其中关于首页问题驳回12131份,首页驳回占总病历数约为9.45%,首页驳回占驳回比率约为45.07%。结论 出院病历首页问题较多,需要提高重视,应加强对病案书写的培训、完善奖惩制度和信息化建设,提高病案首页数据的准确程度及真实性。
关键词 病案首页;问题;整改措施
病案首页是住院病案信息的综合反映,国家提取数据的依据,是整份病案的浓缩。在我院实行DRG付费之后,电子病历逐渐全面开展,医院管理手段也不断更新,住院病案首页的重要性日渐凸显。对某院
2023年7月1日-2023年12月20日出院病历的病案首页问题进行分析,并针对缺陷提出整改措施,从而提高住院病案首页数据的准确程度及真实性。
1.资料与方法
1.1资料来源 采取整群抽样法,对某医院 2023年7月1日-2023年12月20日,共128437份出院病历进行质控分析。结果出院病历共发现问题驳回26914份,其中关于首页问题12131份,针对首页出现的问题,进行分析。
1.2方法 住院病案首页按照 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发 〔2011〕 84号 )国家卫生计生委办公厅关于印发《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》 (国卫办医发〔2016〕 24号 )
的规定书写。由病案室的质控人员对住院病案首页中各项目的填写进行规范检查,遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本书写原则,且逢空必填避免错填漏填,并进行统计汇总与分析。运用Excel表进行整理和统计分析,计算相关缺陷率,缺陷率=缺陷份数/抽取份数x100%。
2. 结果
2.1缺陷基本情况 对某医院 2023年7月1日-2023年12月20日,共128437份出院病历进行质控分析。结果出院病历共发现问题驳回26914份,驳回占比20.96%,其中关于首页问题驳回12131份,首页驳回占总病历数约为9.45%,首页驳回占驳回比率约为45.07%。
见表1。
表1病案首页问题汇总表[n(%)] | |||
项目 | 缺陷次效 | 嵌陷率(%) | |
出生地、现住址、户口地址 | 596 | 4.91 | |
联系人、电话 | 531 | 4.38 | |
婚姻状况 | 61 | 0.50 | |
主要诊断选择错误 | 6932 | 57.14 | |
次要诊断漏填 | 5692 | 46.92 | |
入院病情填写错误 | 7023 | 57.89 | |
主要手术及操作错误 | 4201 | 34.63 | |
手术及操作顺序错误 | 4033 | 33.25 | |
其他手术及操作漏填 | 5706 | 47.04 | |
手术切口愈合等级和手术级别 | 3956 | 32.61 | |
麻醉方式 | 4396 | 36.24 | |
手术或麻醉医师姓名漏填或错误 | 5263 | 43.38 | |
损伤、中毒的外部原因漏填 | 1036 | 8.54 | |
转科漏填 | 2163 | 17.83 |
讨论
3.1 首页填写错误原因分析
3.1.1首页填写规则未掌握
住院病案首页缺陷率最高的是入院病情填写错误57.89%、主要诊断选择错误57.14%,是住院病案首页存在的主要问题。我们深入到病房了解到,临床医生写病历的一般是实习的学生,进行病案书写培训来听课的一般是本家的老师,因此导致写病历的人没来听课,听课的老师不写病历,由此导致病历书写问题严重。
3.1.2 临床医师对病历书写不够重视
由于目前本院实施DRG付费改革时间较短,住院病案首页信息与医保费用挂钩刚刚实行,医师重视程度不足,填写随意。姓名、年龄、婚姻、地址、电话、联系人等患者基本信息项目繁多,医师粗心大意造成错填漏填,特别是多次转科的患者,更容易造成疏漏。在实际工作中,手术科室医师更多的关注于手术而忽视病案书写,特别是日间手术病历多、周转较快,医师工作负荷较重,住院病案首页填写错误也较多[1]。
3.2 对策
3.2.1 深入科室进行首页填写培训
根据各个科室的具体情况,组织病案室老师深入到临床科室进行住院病案首页填写的专科培训,并安排专人负责后期指导。了解到临床书写病历的主体是实习学生和住院医师,所以对学生和住院医师的培训尤为重要,特别是新入职医师的岗前培训,建议新入职的医师到病案室学习一个月。通过住院病案首页填写培训,可以加强临床医师的责任心,使其掌握住院病案首页填写规则,掌握国际疾病分类ICD-10和手术分类ICD-9-CM-3,使临床医师充分掌握入院病情,住院病案首页中诊断和手术操作等项目的填写原则。并讲解手术及操作的选择原则及填写顺序,手术名称应按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路等规范描述[2];对ICU、外科因涉及的合并症、并发症较多,容易出现漏填错填,着重讲解次要诊断、次要手术及操作的填写规则;对妇产科、产妇的主要诊断选错居多,以产科的主要并发症或伴随疾病、手术与操作指征做为主要诊断;对内科系统,合并症较多且易忽视操作的填写,所以注重操作和合并症填写规则的讲解。避免错填漏填,影响医保病种的分组。还要发挥三级质控作用,提高住院病案首页填写的正确率
[3]。
3.2.2 实行奖惩制度
通过病案科质控人员对住院病案首页的质控,临床医师及时修正住院病案首页的错误,每月统计缺陷率与科室绩效考核挂钩,并实行奖惩制度,调动临床医师的工作积极性,提升对住院病案首页的重视度,达到提高住院病案首页填写的准确程度及真实性。
3.2.3 提升病案电子信息化建设
住院病案首页与电子病历系统的相关信息建立关联,自动提取患者基本信息、诊断、费用等内容。对数据之间进行逻辑性校验,不符合逻辑性的项目采取提醒或限制提交、打印等手段提示医师修改,保障住院病案首页的准确性,既减轻了临床医师的工作负荷[4],又能降低住院病案首页填写的缺陷率,提升住院病案首页填写的准确程度及真实性。在病案管理系统中,运用信息化手段,建立病案索引查询、借阅系统、示踪系统、回收系统等,实现科学化、规范化的管理病案。
3.2.4 编码员具备专业水平
本院病案管理人员多由医疗、护理等科室转岗而来,多数人员有一定的医学基础,但缺乏病案管理专业知识,不利于病案管理质量从整体化和综合性方面进行全面提高[5]。因此,要加强病案室工作人员的继续教育,通过人才引进、进修学习、参加相关培训等多种形式,提高疾病编码技能,充分激励编码人员的工作热情[6],促使工作人员向病案专业化转型,有助于病案科整体水平的提升,以适应新形势下对医院发展的需求。
参考文献
[1] 孙素青.某医院 1360 份住院病案首页缺陷分析与对策[J].中国病案,2021,22(8):9-12.
[2]黄霞婷,住院病案书写缺陷分析与对策[J].中国医院统计,2002,9(1):39-40.
[3]潘启英.11297份住院病案首页缺陷分析及对策[J].中国病案,2023,24(7):16-18.
[4]孟瑞,杨瑞.住院病案首页填写质量缺陷调查分析[J].中国病案,2019,20(7):15-18.
[5] 黄菊芬.浅谈病案管理工作存在的问题与完善对策[J].中国卫生产业,2018, 15(24):55-56.
[6]岳海淑,董艳青,陈洁.住院病案首页主要诊断质量缺陷案例分析[J].中国病案,2019,20(6):11-13.