128437份出院病历首页填写分析和整改措施

128437份出院病历首页填写分析和整改措施

赵红彦

哈尔滨医科大学附属第二医院  黑龙江省哈尔滨市 150086

摘要 目的 探究黑龙江省某院病案首页填写问题，分析原因，研究整改措施，提高病案首页数据准确程度及真实性。方法 采取整群抽样法，对某医院 2023年7月1日-2023年12月20日，共128437份出院病历进行质控分析。结果 出院病历共发现问题驳回26914份，驳回占比20.9%，其中关于首页问题驳回12131份，首页驳回占总病历数约为9.45%，首页驳回占驳回比率约为45.07%。结论 出院病历首页问题较多，需要提高重视，应加强对病案书写的培训、完善奖惩制度和信息化建设，提高病案首页数据的准确程度及真实性。

关键词  病案首页；问题；整改措施

病案首页是住院病案信息的综合反映，国家提取数据的依据，是整份病案的浓缩。在我院实行DRG付费之后，电子病历逐渐全面开展，医院管理手段也不断更新，住院病案首页的重要性日渐凸显。对某院

2023年7月1日-2023年12月20日出院病历的病案首页问题进行分析，并针对缺陷提出整改措施，从而提高住院病案首页数据的准确程度及真实性。

1.资料与方法

1.1资料来源 采取整群抽样法，对某医院 2023年7月1日-2023年12月20日，共128437份出院病历进行质控分析。结果出院病历共发现问题驳回26914份，其中关于首页问题12131份，针对首页出现的问题，进行分析。

1.2方法 住院病案首页按照 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发 〔2011〕 84号 )国家卫生计生委办公厅关于印发《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》 (国卫办医发〔2016〕 24号 )

的规定书写。由病案室的质控人员对住院病案首页中各项目的填写进行规范检查，遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本书写原则，且逢空必填避免错填漏填，并进行统计汇总与分析。运用Excel表进行整理和统计分析，计算相关缺陷率，缺陷率=缺陷份数/抽取份数x100%。

2. 结果

2.1缺陷基本情况 对某医院 2023年7月1日-2023年12月20日，共128437份出院病历进行质控分析。结果出院病历共发现问题驳回26914份，驳回占比20.96%，其中关于首页问题驳回12131份，首页驳回占总病历数约为9.45%，首页驳回占驳回比率约为45.07%。

见表1。

讨论

3.1 首页填写错误原因分析

3.1.1首页填写规则未掌握

住院病案首页缺陷率最高的是入院病情填写错误57.89%、主要诊断选择错误57.14%，是住院病案首页存在的主要问题。我们深入到病房了解到，临床医生写病历的一般是实习的学生，进行病案书写培训来听课的一般是本家的老师，因此导致写病历的人没来听课，听课的老师不写病历，由此导致病历书写问题严重。

3.1.2 临床医师对病历书写不够重视

由于目前本院实施DRG付费改革时间较短，住院病案首页信息与医保费用挂钩刚刚实行，医师重视程度不足，填写随意。姓名、年龄、婚姻、地址、电话、联系人等患者基本信息项目繁多，医师粗心大意造成错填漏填，特别是多次转科的患者，更容易造成疏漏。在实际工作中，手术科室医师更多的关注于手术而忽视病案书写，特别是日间手术病历多、周转较快，医师工作负荷较重，住院病案首页填写错误也较多［1］。

3.2 对策

3.2.1 深入科室进行首页填写培训

根据各个科室的具体情况，组织病案室老师深入到临床科室进行住院病案首页填写的专科培训，并安排专人负责后期指导。了解到临床书写病历的主体是实习学生和住院医师，所以对学生和住院医师的培训尤为重要，特别是新入职医师的岗前培训，建议新入职的医师到病案室学习一个月。通过住院病案首页填写培训，可以加强临床医师的责任心，使其掌握住院病案首页填写规则，掌握国际疾病分类ICD-10和手术分类ICD-9-CM-3，使临床医师充分掌握入院病情，住院病案首页中诊断和手术操作等项目的填写原则。并讲解手术及操作的选择原则及填写顺序，手术名称应按照部位+术式+目的+器械（手法）+入路等规范描述［2］；对ICU、外科因涉及的合并症、并发症较多，容易出现漏填错填，着重讲解次要诊断、次要手术及操作的填写规则；对妇产科、产妇的主要诊断选错居多，以产科的主要并发症或伴随疾病、手术与操作指征做为主要诊断；对内科系统，合并症较多且易忽视操作的填写，所以注重操作和合并症填写规则的讲解。避免错填漏填，影响医保病种的分组。还要发挥三级质控作用，提高住院病案首页填写的正确率

［3］。

3.2.2 实行奖惩制度

通过病案科质控人员对住院病案首页的质控，临床医师及时修正住院病案首页的错误，每月统计缺陷率与科室绩效考核挂钩，并实行奖惩制度，调动临床医师的工作积极性，提升对住院病案首页的重视度，达到提高住院病案首页填写的准确程度及真实性。

3.2.3 提升病案电子信息化建设

住院病案首页与电子病历系统的相关信息建立关联，自动提取患者基本信息、诊断、费用等内容。对数据之间进行逻辑性校验，不符合逻辑性的项目采取提醒或限制提交、打印等手段提示医师修改，保障住院病案首页的准确性，既减轻了临床医师的工作负荷［4］，又能降低住院病案首页填写的缺陷率，提升住院病案首页填写的准确程度及真实性。在病案管理系统中，运用信息化手段，建立病案索引查询、借阅系统、示踪系统、回收系统等，实现科学化、规范化的管理病案。

3.2.4 编码员具备专业水平

本院病案管理人员多由医疗、护理等科室转岗而来，多数人员有一定的医学基础，但缺乏病案管理专业知识，不利于病案管理质量从整体化和综合性方面进行全面提高［5］。因此，要加强病案室工作人员的继续教育，通过人才引进、进修学习、参加相关培训等多种形式，提高疾病编码技能，充分激励编码人员的工作热情［6］，促使工作人员向病案专业化转型，有助于病案科整体水平的提升，以适应新形势下对医院发展的需求。

参考文献

［1］ 孙素青.某医院 1360 份住院病案首页缺陷分析与对策［J］.中国病案，2021,22（8）：9-12.

［2］黄霞婷，住院病案书写缺陷分析与对策［J］.中国医院统计，2002,9（1）：39-40.

［3］潘启英.11297份住院病案首页缺陷分析及对策［J］.中国病案，2023，24（7）：16-18.

［4］孟瑞，杨瑞.住院病案首页填写质量缺陷调查分析［J］.中国病案，2019,20（7）：15-18.

［5］ 黄菊芬.浅谈病案管理工作存在的问题与完善对策［J］.中国卫生产业，2018, 15（24）：55-56.

［6］岳海淑，董艳青，陈洁.住院病案首页主要诊断质量缺陷案例分析［J］.中国病案，2019,20（6）：11-13.