呕血、黑便怎么办？一文带您了解急性上消化道出血

呕血、黑便怎么办？一文带您了解急性上消化道出血

龚丽丹

重庆市垫江县人民医院      重庆垫江  408300

急性上消化道出血是临床常见且严重的急危重症，主要指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后空肠出血亦属这一范围。呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现，幽门以下出血或出血量少且速度慢的幽门以上病变者者可仅表现为黑便。大量出血时还会出现血容量明显减少引起的周围循环衰竭、贫血、发热等症状。

1.急性上消化道出血病因

上消化道出血病因很多，常见病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、食管胃底静脉曲张和胃癌等。此外，剧烈、频繁呕吐引起的贲门黏膜撕裂，频繁服用泰诺、布洛芬等药物，或长期服用抗血小板凝集药物、阿司匹林等，也可引起急性上消化道出血。急性上消化道出血危险程度不同、出血原因不一，其给药剂量、途径，治疗方法各异，应根据具体情况而定。在治疗时需要医护人员予以高度重视，明确出血病因并制定科学合理的诊疗计划，为患者的康复护理和恢复奠定坚实基础。

2. 急性上消化道出血用药类型和注意事项

临床在处理急性上消化道出血时，首先应判断出血征象、监测生命体征，评估出血量和活动性出血，病情的严重程度和预后。积极补充血容量及止血治疗，预防并发症发生，明确病因后应及时进行病因治疗。及时的止血对症处理对于疾病的预后和转归至关重要，可采取内镜下止血、介入治疗及药物止血治疗等方式，但受医疗条件、技术水平、患者自身等因素的限制，药物治疗仍是最基本的治疗措施。下文就从药物治疗方面做详细阐述。

2.1抑酸药

胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。因血小板的凝聚，在pH>6.0时才能发挥作用，pH<5.0则对新形成的凝血块会较迅速溶化而不易止血。抑酸药能够提高胃内pH值，促进血小板聚集和血凝块的形成，避免血凝块过早溶解，主要适用于急性非静脉曲张性上消化道出血，临床常见药物包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂。作为临床治疗的首选药物，大剂量PPI能够迅速将胃内pH值提高到6.0以上，在急性上消化道出血治疗中的应用优势显著，不仅能够有效降低病死率和出血率，内镜检查前尽早使用PPI还能降低内镜下高风险出血征象和内镜干预需要。急性上消化道出血时需要尽快强力抑酸，宜采取内镜前首剂PPI大剂量推注，持续72小时大剂量泵入治疗，推荐艾司奥美拉唑首剂80mg静脉推注+8mg/h持续泵入。后续若无活动性出血，可改为静脉或口服序贯治疗；对于无活动性出血和其他高风险征象（如Forrest IIa、IIb）其复发出血风险低，应以治愈溃疡和消除易感因素（如Hp、NSAIDs）为目的，在内镜检查后立即改用标准剂量口服PPI进行治疗。大剂量使用PPI有良好的抑酸效果，起效快、作用时间长、不易产生耐药性。H2受体拮抗剂通过抑制壁细胞组织胺H2受体，抑制壁细胞的胃酸分泌，对消化性溃疡与急性胃黏膜病变出血的治疗有较好的止血效果，主要用于无条件使用PPI的患者，已经不作为急性上消化道出血治疗的首选推荐。

2.2 生长抑素及其类似物（奥曲肽）

该类治疗药物包括生长抑素、奥曲肽，可减少内脏血流、降低门脉压力，从而缓解食管、胃底静脉曲张以达到快速止血的目的，止血效果肯定且无明显副作用，可用于严重的急性上消化道出血，指南推荐为静脉曲张性上消化道出血患者首选止血治疗药物。生长抑素显效快、止血率高，出血凶猛者宜选用。作为人工合成的生长抑素，奥曲肽在体内半衰期较天然生长抑素长30倍（约1.6h），可用于缓慢出血的患者。，但由于生长抑素半衰期短，治疗急性上消化道出血时应采取手机250μg静脉注射，后续3mg/12小时持续输注的给药方式保证其持续发挥止血疗效，疗程一般不超过5天（一般情况下治愈率高达95%）。应注意生长抑素持续给药中断超过3~5min，应重新静脉注射250μg。难以控制出血可重复静脉注射250μg冲剂剂量，最多3次。奥曲肽用生理盐水稀释后起始快速静脉滴注50μg，序贯25~50μg/h持续静脉泵入，疗程5天。大量研究表明，生长抑素及其类似物能够有效防止再出血。

2.3血管升压素及其类似物

该类药物是最强的内脏血管收缩剂，具有较高的止血率，能减少所有内脏器官的血流，导致门静脉入肝血流减少并降低门脉压力，临床用于食管静脉曲张出血时的止血治疗，但该类药物有升高血压及导致心绞痛等不良反应，冠心病及高血压患者禁用。常见药物包括垂体后叶素和特利加压素，可持久降低门静脉压力。由于垂体后叶素较高的不良反应发生率，临床已逐渐减少其使用。若生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合特利加压素。特利加压素对全身血流动力学影响较小，显著的不良反应为外周肢端缺血。特利加压素起始剂量为 1 mg/4h 缓慢静脉注射，首剂可加倍，出血停止后可改为 1 mg/12h。疗程一般为 2~5 天。

2.4止血类药物

急性上消化道出血应慎用止血药物，这类药物包括卡络磺钠、酚磺乙胺、二乙酰氨抑酸乙二胺、血凝酶等静脉止血类药物一般不作为一线药物使用，凝血功能无异常的患者应避免使用。有研究表明，氨甲环酸能够有效减少急诊内镜检查风险，但对于再次出血和病死率并未起到改善作用，反而会增加血栓栓塞风险，因此在明确其使用安全前需要谨慎使用。而口服/胃管局部喷洒凝血酶散、硫糖铝或去甲肾上腺素冰盐水，静脉给予血凝酶、卡络磺钠，临床疗效并不确切，需要医生根据以往的研究报告和实践经验选择用药。

2.4抗菌药物

非静脉曲张性急性上消化道出血感染风险低，无需预防性使用抗菌药物。而肝硬化伴急性静脉曲张出血用Child-Pugh分级评估感染风险，分级越高，肠道菌群移位导致感染的风险越高，对于这类患者应使用抗菌药物预防性抗感染治疗。应根据当地细菌耐药情况合理选择抗生素，避免使用耐药率高的抗菌药物。在晚期肝硬化出血患者对比实验中可以发现，静脉输注头孢曲松钠预防感染的效果明显优于口服诺氟沙星。

总的来说，急性上消化道出血并非一种无法挽救的疾病，医务人员应把握最佳时机给予选择合理的药物治疗，患者及其家属需提高对疾病情况、药物治疗、注意事项的正确认识并积极配合治疗，有效的医患共同协作能够缓解大多数患者的临床症状，避免后续治疗中再次出血。