一例下肢皮肤结核性窦道使用利福平换药的疗效观察

一例下肢皮肤结核性窦道使用利福平换药的疗效观察

冉丽萍

岳池县人民医院感染科 638300

摘要：目的：对1例下肢皮肤结核性窦道使用利福平换药的疗效进行观察。方法：使用利福平粉湿敷后填塞伤口换药。结果：2周后皮肤溃烂面明显缩小，溃疡面皮肤新鲜表皮生长，窦道缩小，引流通畅。结论：利福平换药对下肢皮肤结核性窦道具有良好效果。

关键词：下肢皮肤结核性窦道；利福平；溃疡

Observation on the therapeutic effect of using rifampicin to change dressing in a case of lower limb skin tuberculosis sinus tract

Ran Liping

Infection Department of Yuechi County People's Hospital

638300

Abstract: Objective: To observe the therapeutic effect of using rifampicin to change dressing in a case of lower limb skin tuberculosis sinus tract. Method: After applying rifampicin powder wet compress, fill the wound and change the dressing. Result: After 2 weeks, the ulcerated surface of the skin significantly shrank, with fresh epidermal growth on the ulcerated surface, reduced sinus size, and unobstructed drainage. Conclusion: Rifampicin dressing change has a good effect on the treatment of lower limb skin tuberculosis sinus tract.

Keywords: Tuberculous sinus tract of lower limb skin; Rifampicin; ulcer

皮肤结核性窦道是一种皮肤结核病，该疾病一般表现为皮肤上出现慢性溃疡或窦道，其可能长期存在并难以愈合。疾病的发生与结核分枝杆菌感染有关，该细菌会侵犯人体皮肤和皮下组织，导致慢性炎症和窦道的形成。

1病例介绍

   患者，中年女性，有系统性红斑狼疮基础，入院前9个月前因“反复左下肢小腿胫前皮肤红肿、溃烂”于我院普外科接受抗感染治疗，伤口经久不愈，入院前7个月开始出现发热、乏力及夜间盗汗表现，随后出现咳嗽咳痰不适，于我院行胸部CT提示：双肺弥漫多发感染。主动脉硬化。纵隔淋巴结显示。双侧胸膜增厚。进一步完善检查诊断双肺继发性肺结核 涂阳 初治，并开始使用HRZE抗结核治疗，因服药后出现恶心呕吐，调整为异烟肼+利福喷丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇抗结核治疗，强化期满后因肾功能不全、视力下降，使用异烟肼+利福喷丁+莫西沙星巩固治疗，患者咳嗽咳痰等呼吸道症状明显好转，复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收，但左下肢小腿皮肤溃疡持续不愈合，并脓肿形成，经外科切开引流后常规换药仍效果不佳，随后经我院行脓液查结核分枝杆菌核酸阳性，于上级医院检查提示皮肤结核性窦道，未见结核耐药，建议住院给予伤口换药，于2023年10月22日入住我科。

1.1 入院查体

左下肢小腿胫前皮肤溃烂，大小约3×9cm，伤口表面红，见少许脓性分泌物，皮下窦道形成，局部可扪及一脓肿，无明显触痛，余查体未见阳性体征。

1.2 辅助检查

2023年10月23日心肌酶谱、凝血常规、血脂未见明显异常；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋检测阴性；血细胞分析：白细胞 5.74×10^9/L，中性粒细胞百分比 77.10%，血红蛋白 100g/L，血小板 161×10^9/L；超敏C反应蛋白 25.12mg/L；血生化：总胆红素 7.00umol/L，直接胆红素 4.00umol/L，白蛋白 37.3g/L，谷丙转氨酶 3.70U/L，天冬氨酸氨基转移酶 17.30U/L，血肌酐 103.00umol/L，尿酸 418.00umol/L，钾 3.65mmol/L，钠 143.00mmol/L，钙 2.45mmol/L。尿常规：尿胆原 normal，pH值 6.5，白细胞 34.40/μl，结晶检查+，白细胞高倍视野 6.19/HPF。2023年10月22日常规心电图检查：1、窦性心律 2、心电图。2023年10月25日左胫腓骨（正侧位)：左胫腓骨未见明显异常。

1.3 治疗

入院后给予使用利福喷丁胶囊0.6g 口服 biw、异烟肼片0.3g 口服qd、盐酸莫西沙星0.4g 口服 qd抗结核治疗，每日给予伤口换药，予生理盐水充分冲洗伤口后使用利福平湿敷伤口半小时，再以利福平粉撒于伤口表面及填塞窦道，给予无菌辅料覆盖伤口。患者服用甲强龙及吗替麦替吗考酚酯治疗系统性红斑狼疮，给予坎地沙坦降血压治疗，患者伤口逐步缩小，分泌物明显减少，2023年11月05日出院时左下肢皮肤溃烂面较前明显缩小，横径约3cm，长径约6cm，小腿远端溃疡面皮肤可见新鲜表皮生长，皮下窦道较前缩小，引流通畅，未见脓血分泌物，有少许渗液，病情好转。

图1 入院和出院阶段的溃烂面变化

2 讨论

   皮肤结核性窦道是一种因为结核分枝杆菌感染而形成的难愈性感染性皮肤创面，其临床症状不典型，漏诊率高，病程从几天到几十年不等，这种情况为相关的治疗工作带来了巨大的困难[1]。

患者在临床症状表现方面以典型结核中毒症状为主，通常起病缓慢，表现出低热、盗汗、乏力等全身症状。在疾病后期往往面色无华，食欲不振及贫血。局部表现因结核分枝杆菌特殊的独立作用，因此其临床表现也具有特异性：①创口周围皮肤暗红色，肉芽组织水肿苍白；②病变组织干酪样；③破溃较小，但侵入皮下组织较大且深，呈潜行性窦道，窦道细长迂曲；④创面容易形成假性愈合，反复发作。结合既往的报道来看[2]，多数结核性创面患者出发症状往往为皮肤肿物，且不伴红肿热痛等症状，随着时间的推移，肿物将会表现出增大、变软、液化的特征，表皮变薄，出现脓肿。当脓肿破溃即形成创面，长期不愈，针对创面行清创术常可发现窦道形成，范围往往远超局部创面大小。在溃疡形成之后，可观察到其呈圆形或椭圆形，基底不平，且有黄色脓液及干酪样物质，在没有得到及时有效治疗的情况下，溃疡底部炎症持续存在，肉芽组织增生和纤维化，促使窦道的逐步形成。

在进行治疗的过程中，化学治疗是目前应用较多的方案，该过程需要遵循的原则是早发现、联合、规律、适量和全程，也需根据患者病情制定个性化抗结核方案。利福喷丁胶囊+异烟肼片+盐酸莫西沙星方案的抗结核效果较为良好，利福平喷丁和盐酸莫西沙星可对结核分枝杆菌的DNA合成过程形成干扰抑制细菌的生长和繁殖，异烟肼可干扰结核分枝杆菌的细胞壁合成，本次工作之中对这一方案进行了应用。临床体会如下：①皮肤结核性窦道一般迂曲细长，存在多个岔道，在换药过程中可首先针对破溃位置进行2~3次消毒，消毒时可避开窦道，以避免内部脆弱组织受刺激而加重炎症和损伤。其次以氯化钠注射液进行对窦道的反复冲洗，清除污染物和分泌物，以利福平湿敷，再以利福平粉撒于伤口表面及填塞窦道，给予无菌辅料覆盖伤口。换药过程中，应对病灶位置保持警惕，观察是否存在隐匿病灶，并注意创面周边组织是否存在红肿和压痛。如采取抗结核治疗后，患者创面仍然没有得到有效愈合，则需要考虑可能存在隐匿病灶，需进行寻找和治疗，以防止后续出现复发；②治疗初期需针对窦道进行引流，促进窦道内渗出液排出体外，避免其在伤口内聚集而加重感染，且可在一定程度上降低感染扩散的风险和减轻患者的疼痛感。有报道[3]指出，在进行冲洗和消毒的时候，可通过对创面以鹅颈烤灯照射的方式提高创面温度，并在温度恢复正常之后填塞浸透药液的纱布，这种方式可能是为了促进局部血液循环，从而增加对药物的吸收和利用水平。在进行换药的时候，可将已经坏死的组织进行轻轻刮除，以起到去除感染源，减少细菌数量和确保药物成分更好渗透到伤口之中的作用；③在判断创面愈合情况的时候，可通过观察肉芽是否鲜红，分泌物是否减少且粘稠以及在进行挤压的时候，是否有稀液流出来了解创面是否开始逐步愈合，当这些特征表现出来则可能提示创面已经走向愈合。

整体而言，在针对皮肤出现难以愈合的创面的时候，应当对此类情况保持警惕，积极地完善检查，确保对相应疾病做到早诊断、早治疗，以避免疾病对患者的健康造成进一步的影响。同时通过本次实践，可能也提示利福平换药治疗对于此类疾病，可以形成比较令人满意的疗效。

参考文献：

[1]芮敏劼,陈其义,杨增敏等.陈其义治疗骨结核性窦道经验[J].中国中医骨伤科杂志,2021,29(01):80-81+84.

[2]杜发强.麝香外敷治疗脊柱结核性窦道的临床观察[J].中国民间疗法,2019,27(03):36-37.

[3]李广翠.1例皮肤结核致窦道患者的护理[J].护理学杂志,2008,(17):71-72.