心肌淀粉样变性的临床研究进展

心肌淀粉样变性的临床研究进展

周佳豪

河北省邯郸市河北工程大学医学院  056000

摘要：淀粉样变性是由多种原因造成的以不溶性的淀粉样蛋白异常沉积于细胞外间质，导致沉积部位的组织或器官发生不可逆的功能障碍为特征的一组系统性疾病。心肌淀粉样变性（Cardiac Amyloidosis，CA）是经前体蛋白的不正确折叠后沉积在心肌间导致的一类心肌疾病。前体蛋白主要分两种：免疫球蛋白轻链和转甲状腺素蛋白。临床分型主要为AL 和ATTR，其临床表现缺乏特异性，诊断相对困难，临床误诊漏诊率高。本文旨在对AL和ATTR两种心肌病的临床研究进展做以阐述

关键词：心肌淀粉样变性；免疫球蛋白；甲状腺素转运蛋白

引言 ：淀粉样蛋白的沉积是心肌淀粉样变性的核心病理生理学特征之一。淀粉样蛋白是一类具有多样性的蛋白质聚集物，其沉积过程会导致心肌组织结构的破坏，最终影响心脏的收缩和舒张功能。

1. CA的临床分型

CA根据沉积蛋白质的种类分为不同类型，为AL和ATTR两种。AL是由一个克隆性浆细胞群产生单克隆轻链，形成原纤维继而沉积于心肌间质中，分为原发性与继发性，原发性多为轻链异常，继发性发生于多发性骨髓瘤患者。国外研究报道：约15％的多发性骨髓瘤患者发生淀粉样变性[1]。ATTR根据基因序列分为遗传型和野生型。遗传型ATTR由TTR基因突变导致蛋白四聚体解聚为单体，经异常折叠后沉积在心肌间质。野生型ATTR通常发生于老年患者，有研究显示，80岁以上患者发生率约为25%[2]。

2. 诊断方法

心肌淀粉样变性是一种罕见病，西方国家的发病率为1/10万人年，国内对此疾病的研究较晚，流行病学数据暂无。CA早期没有特异性表现，导致患者至少要经过5次以上的误诊，若不能及时明确病情，会影响患者治疗，导致患者病情进入终末阶段。因此，灵敏度高、特异性好的诊断手段占据十分重要的地位。

1.1临床表现

早期多以胸闷、气促为主诉，武汉两例CA病例报告显示[3]：两患者以“胸闷、活动后气促”为主诉。但在临床中不能单以胸闷、气促就断定为CA。根据2020年3月加拿大心血管学会联合心力衰竭学会《心脏淀粉样变性患者评估和治疗的联合立场声明》，当患者出现心衰并有大于等于一项以下特征时，要注意是否漏诊误诊为心脏淀粉样变[4]：①原因不明的左心室肥厚②60岁以上低流量低压力阶差主动脉瓣狭窄且LVEF＞40％③双腕管综合征④无法解释的周围感觉运动神经病变⑤心外器官已确诊为AL或ATTR（如AL型肾脏淀粉样变导致的肾综）

不仅涉及心脏，还涉及心外的系统。如AL-CA涉及肾脏、肝脏、胃肠道、皮肤、关节等；ATTR-CA涉及神经系统，出现感觉运动障碍和腕管综合征。

1.2辅助检查

①心电图：肢导QRS低电压及假梗死样改变，常见形式为QRS电压与室壁厚度不匹配②心肌酶：肌钙蛋白和BNP持续升高且与心衰不成比例③超声斑点追踪显像检测：如果整体纵向应变受损而心尖部正常（“顶端保留”），是特异表现④血尿免疫固定电泳和血清游离轻链：如果检测到单克隆免疫球蛋白，AL可能性较高⑤心内膜心肌活检是金标准：刚果红染色，偏振光显微镜观察淀粉样沉积物呈苹果绿双折射即可确诊[5]

3. 治疗方法

临床治疗原则为：(1)靶器官治疗(2)缓解及预防淀粉样蛋白进一步沉积（3）不同临床分型对应不同的治疗

3.1心衰的治疗

CA最终进展为限制型心肌病，并伴有自主神经功能障碍，部分患者出现难治性充血性心力衰竭，导致ACEI、ARB药物治疗效果差，利尿和限制钠摄入是一线治疗方法。出现难治性心力衰竭时，加拿大指南中指出，无其他器官受累可考虑进行心脏移植。对于ATTR-CA，肝移植可以阻断突变ATTR蛋白产生，有研究显示，心肝联合移植治疗可用于ATTR-CA

3.2缓解治疗

  AL-CA抑制异常游离轻链能缓解疾病进展，建议在化疗时进行自体干细胞移植；ATTR-CA通过新型疗法，口服氯苯唑酸可与ATTR四聚体结合并防止其解离为不稳定的致淀粉样物质单体。研究表明[5]，氯苯唑酸可降低患者的病死率。

结语

在论述中，不难发现心脏淀粉样变性不仅是一个医学难题，更是一场多学科交叉的挑战。从分子层面的淀粉样蛋白沉积，到心肌组织的结构和功能的逐渐受损，再到临床症状的多样性，这一疾病的复杂性不断考验着医学研究者和临床医生的智慧。在未来，我们期待着更多深入的研究，更精准的诊断手段，以及更有效的治疗策略的涌现。通过合作、共享知识，医学界将能够更好地理解和应对心脏淀粉样变性这一复杂疾病。最终，我们的努力将有望为患者提供更为有效的救治方案，为健康的未来贡献一份力量。

参考文献

[1]Sun, Linge MD, MSc; Zhang, Lei MD, PhD; Hu, Wenlu MD, MSc; Li, Tian-Fang MD, PhD; Liu, Shengyun MD, PhD*. Case report: One case of primary AL amyloidosis repeatedly misdiagnosed as scleroderma. Medicine 96(50):p e8771

[2]Tanskanen M, Peuralinna T, Polvikoski T, Notkola IL, Sulkava R, Hardy J, Singleton A, Kiuru-Enari S, Paetau A, Tienari PJ, Myllykangas L. Senile systemic amyloidosis affects 25% of the very aged and associates with genetic variation in alpha2-macroglobulin and tau: a population-based autopsy study. Ann Med. 2008;40(3):232-9.

[3]钟锦珑, 马小静, 夏娟, 陈慧颖. 心肌淀粉样变性两例报道并文献复习[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2024, 32 (01): 138-142.

[4]Fine NM, Davis MK, Anderson K, Delgado DH, Giraldeau G, Kitchlu A, Massie R, Narayan J, Swiggum E, Venner CP, Ducharme A, Galant NJ, Hahn C, Howlett JG, Mielniczuk L, Parent MC, Reece D, Royal V, Toma M, Virani SA, Zieroth S. Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Failure Society Joint Position Statement on the Evaluation and Management of Patients With Cardiac Amyloidosis. Can J Cardiol. 2020 Mar;36(3):322-334.

[5]潘小宏,马群超,田庄.《2020年加拿大心脏淀粉样变性患者评估和治疗的联合立场声明》解读[J].心电与循环,2020,39(04):321-325.