一例颈部脊髓完全损伤伴肺部感染患者施以整体护理干预的效果分析

一例颈部脊髓完全损伤伴肺部感染患者施以整体护理干预的效果分析

杜文艳 惠娟娟 杜永辉

扶沟县人民医院神经外科 河南周口 461300

1、前言

颈髓损伤是由外界直接暴力或间接暴力等原因引起的颈部脊髓结构和功能损伤，其具有致残率高、死亡率高等特点，病死率高达26.0％，且存活者常合并四肢瘫痪。近年来，随着交通运输业、建筑业的发展，脊髓损伤的发病率呈逐年上升趋势。脊髓损伤包含颈段脊髓损伤、胸段脊髓损伤以及腰段脊髓损伤等，临床上以颈段脊髓损伤最为常见，约占60%～80%。颈髓损伤不仅损害损伤平面以下躯体运动和感觉功能，引起四肢瘫痪，膈肌、肋间肌瘫痪可引起呼吸困难，进而导致呼吸道主动清除分泌物的能力降低，难以有效排出微生物等而导致肺部感染发生，绝大多数颈髓损伤患者在接受手术治疗后极易发生肺部感染；此外，颈脊髓损伤患者除出现呼吸困难、低蛋白血症、高热、泌尿系感染、电解质异常等多种并发症，其中低钠血症最常见[1]。颈髓损伤患者早期手术干预可获得比非手术治疗更好的疗效，但患者术后易引发呼吸道堵塞、误吸、低氧血症、营养失调、压疮和肺部感染等并发症[2]，因而颈髓损伤患者在临床积极治疗的同时施以合理有效的护理干预尤为重要。以往临床采用的常规护理中护理人员在执行操作时仅遵医嘱护理，此过程仅仅能满足患者的生理和常规需求，并不能获得令人满意的护理效果。而整体护理干预属于一种建立在常规护理及早期预防、综合治理之上的一种护理服务模式，同时也是一种基于人文情怀与科学依据的护理服务，可以显著提高患者的整体疗效并降低并发症风险，促使患者的生命质量得到有效提升[3]。基于以上研究，本文我们选取2021.12.6日本科收治的1例颈部脊髓完全损伤伴有肺部感染患者，在其治疗过程中施以整体护理干预并观察应用效果，以期为进一步做好这类急危重症患者护理诊疗工作提供依据。现将此病例的护理诊疗过程汇总分析如下。

2、患者基本情况

患者：宋某，男，汉族，已婚，农民，66岁，**市**县人，住院号：********，A005床。患者2月前从自家房上摔下致伤，伤后四肢活动障碍，感觉丧失，经我院急诊DR检查示颈6骨折，遂转至上级医院就诊，给予颈椎骨折内固定术、气管切开术治疗，患者术后病情稍稳定后，转至我院继续治疗，门诊以“肺部感染、气管造口状态、颈部脊髓完全损伤”收入我科。患者伤后嗜睡、流质饮食、留置尿管，入院时生命体征监测及体格检查如下：体温36.6℃，脉搏52次/min，呼吸12次/min，血压136/82mmHg；发育正常，营养一般，面容痛苦，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅/耳无畸形；甲状腺无肿大，双侧颈静脉无怒张；心脏听诊无异常。其余体征无异常。

2、辅助检查及临床诊断

肝胆脾胰、泌尿系统超声示：胆囊壁毛糙，右肾囊肿，前列腺增生，腹腔积液。双下肢血管超声示：右侧髂总静脉、股总静脉、股深、股浅腘静脉、腓静脉及肌间静脉血栓形成；左侧其一腓静脉血栓形成。外院CT示：颈6骨折，双肺感染。其他实验室项目检验结果示：血常规指标红细胞计数下降（3x1012/L），Hb值低（93g/L），PLT（370 x109/L）升高；电解质K（2.96mmol/L）、镁（0.58mmol/L）、钙（2.00mmol/L）、钠（131.7mmol/L）检测值均低；CRP（103.2mg/L）升高，PCT（0.268ng/mL）；凝血功能D-D（2.32μg/L）升高。乙肝五项结果示:HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（-），丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异性抗体、人类免疫缺陷病毒抗体检查均（-）；总蛋白和白蛋白结果均偏低（55.8g/L、27.8g/L）。临床专科检查结果示：神志嗜睡，精神差，气管切开套管在位，骶尾部8×12cm，双足跟4×2cm压疮，双肺听诊呼吸音弱，颈椎椎体棘突压痛和叩击痛存在，被动平卧，活动受限，双上肢活动受限，远端麻木及感觉异常，双下肢肢体肌力0级，肌张力正常。结合患者病史、临床症状、查体及辅助检查结果，初步诊断为：肺部感染、气道造口状态、颈部脊髓完全损伤、压疮形成。根据上述诊断结果，患者给予重症监护、机械排痰、加强翻身、增加营养支持、止痛、抗生素控制感染等治疗。

4、护理过程

4.1 健康指导 患者宋某入院后，护理人员向患者及家属讲解病情、治疗措施及治疗过程中易出现的并发症等，提升患者及家属对疾病认知度和配合治疗的依从性，使其能主动参与治疗和护理干预中。

4.2 心理护理 患者宋某12.6日入院时，面容痛苦，其精神状态差，病情较重，针对于此，护理人员积极主动与患者沟通、交流，了解其心理状态、主观感受和需求，主动给予其心理疏导、安慰，安抚其情绪，增强其治疗的信心和依从性；同时与家属沟通，用家庭支持为患者带去温暖和鼓励，使之勇敢的面对疾病，积极配合临床治疗和护理。

4.3 环境护理 保持病房内环境干净、整洁，定期开窗通风；严格执行消毒隔离制度，护理人员每日对患者吸痰、口腔护理时严格执行无菌操作原则，按7步洗手法洗手后进行上述操作；同时嘱家属做好患者卫生。

4.4饮食护理 患者宋某外院治疗时行切管切开术以缓解呼吸困难，其12.6日入院时气管切开套管固定在位，患者无法自主经口进食，在静脉补充每日所需电解质、能量及维生素情况下，护理人员给予患者鼻饲管置管肠内营养支持治疗，多进食高纤维素、高热量、高电解质、易消化流质或半流质饮食；进行肠内营养时，将床头抬高30°，以防反流，鼻饲后维持该体位30～40min，注射前先检查胃管位置及导管通畅情况；喂食过程中观察患者状态有无憋气、呛咳、食物反流；指导多给患者饮水，每日2500mL左右，鼻饲注水后30min暂缓吸痰、拍背。护理人员每日定时检查鼻胃管位置、固定情况，确保管道顺畅。

4.5 加强基础护理 护理人员密切观察患者病情变化，每日监测血液、尿K+、Na+、Ca2+等电解质水平，及时遵医嘱纠正患者水电解质平衡紊乱。

4.6 气道护理 （1）口腔护理 患者宋某颈椎骨折后生活不能自理，护理人员每日定时用0.12%葡萄糖氯已定含漱液进行口腔护理，3次/d。（2）辅助排痰 护理人员严格遵守规范化排痰操作流程，雾化－排背－体位排痰－自主咳痰－腹部冲击法排痰。针对患者宋某，因其为脊髓完全损伤，病情重，呼吸功能损害较重，自主排痰受到很大影响，护理人员先进行雾化，而后双手呈蝶状置于患者两肋，拇指指向剑突，嘱患者深吸气，在患者吸气末准备咳嗽时，快速向下、向内按压，以增加咳嗽终末的气流而辅助患者排痰。

4.7 管道护理 患者宋某从外院转入时留置有尿管，护理人员每天记录患者24h尿量并观察尿量的颜色、性质、气味及透明度，鼓励病人多饮水，以稀释尿液达到冲洗膀胱和稀释血液的作用，降低血液黏稠度；同时，妥善固定导尿管，防止受压、扭曲、牵拉、折叠、滑脱，保持导尿管引流通畅，如有异常应及时处理。患者入院后，为避免每天多次进行血管穿刺及减轻患者痛苦，我们给予其中心静脉置管，在其治疗期间，每天检查、巡视患者置管情况并做好导管维护，每天输液前用生理盐水冲管，以确保管道通畅，同时观察穿刺部位有无出血、静脉贴膜是否完好、皮肤有无肿胀等。

4.8并发症护理 （1）压疮 患者年龄大，病情重，需长期被动平卧，四肢活动障碍，易发生压疮，护理人员指导家属每2h为其翻身1次并按摩受压部位，以促进血液循环避和免新的压疮形成。（2）下肢静脉血栓 护理人员指导家属每日定时为患者按摩下肢，协助患者进行踝关节转动、膝关节屈伸运动等肢体功能锻炼；同时每日给予患者双下肢气压治疗，2次/d，以预防下肢深静脉血栓发生。（3）便秘 患者无法自主进食，需经鼻饲管置管肠内营养支持治疗，护理人员指导家属多给予患者高纤维素饮食，保持规律进食，多补充水分，以防便秘发生。

5、心得体会

颈髓损伤是一种由多种原因（运动损伤、暴力打击、交通事故、高处坠落等）导致椎体骨折和移位使脊髓受到持续性或短暂性压迫、直接冲击、撕裂或横断，以四肢运动及感觉功能缺失为主要临床特征的疾病。颈髓损伤患者因中枢神经和/或外周神经功能受到影响，同时可伴有自主反射功能出现调节紊乱，因此在伤后早期很容易并发各种其他系统疾病，存在较高的病残率和死亡率，严重影响患者的治疗和康复效果，很多患者因肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、败血症、肺部感染、多脏器功能衰竭等并发症而导致预后不良[4]。本文我们选取的病例宋某因外伤导致颈部脊髓完全损伤，在外院颈椎骨折内固定术、气管切开术后来我院行进一步治疗，患者入院时病情较重，不能自主进食，身体/精神状况较差并伴有肺部感染，给其自身及家庭造成很大影响，因而在患者治疗过程中施以合理有效的护理干预措施，对提高治疗效果、减少并发症的发生、促进疾病的康复尤为重要。针对本文选取的病例宋某，我们在其治疗期间给予整体护理干预，经过医护人员的25天的悉心治疗和照护，其病情较之于入院时有很大好转，应家属要求，患者于2021.12.31日出院。

目前临床平时工作中所用的常规护理多依据疾病共性制定护理内容，并以疾病治疗为整体导向，流于程序化，未能充分根据患者心理、精神差异与实际护理意愿实施干预措施，因而护理效果不理想，且极易引加重患者负性情绪，引发护患纠纷。整体护理是以患者为中心的新型护理模式，其可为患者提供系统化、全方位的护理指导和服务，在与患者沟通、交流的过程中融入整体护理的理念和措施，可使患者的心理、生理等各个方面的合理需求得到满足，使其能够切实感受到来自医护人员的呵护和关爱，并能够更好的配合临床治疗和护理工作。整体护理的理想目标是根据患者生理、心理、社会、精神及文化等方面的要求制定出个性化的护理方案，护理人员参与患者诊治的全过程中每一个阶段，以实现疾病与健康动态的平衡。本文选取的病例宋某是一位颈部脊髓完全损伤患者，其伤后四肢活动障碍，感觉丧失，需长期卧床，日常生活不能自理，且入院时临床检查结果显示其肝功能、血常规、凝血功能、电解质等很多指标存在异常，患者存在精神差、消极抑郁等不良情绪。针对这种情况，护理人员积极主动与患者沟通、交流，主动给予其心理疏导、安慰，安抚抑郁、焦虑负性情绪，消除其顾虑，增强其治疗的信心和依从性；同时与家属沟通，用家庭支持为患者带去温暖和鼓励，使之勇敢的面对疾病，积极配合临床治疗和护理。通过上述健康教育和心理护理，患者宋某消极抑郁情绪得到很大缓解，其能够积极配合后续的治疗和护理。

颈髓损伤除了导致患者感觉、运动等神经功能障碍外，还会对患者的呼吸功能造成不同程度的改变，呼吸肌功能障碍、咳嗽/吞咽反射减弱、痰液黏稠、应激反应、膈肌运动受限、低效型呼吸等是引起患者呼吸道功能改变的主要因素。精髓损伤患者的呼吸系统并发症发生率高达36%以上，主要包括急性肺水肿、呼吸衰竭、肺栓塞、肺部感染等，其中肺部感染是临床最常见的呼吸系统并发症，患者颈髓发生严重损伤后，肺部感染发生率高达70%，且感染发生率随着损伤部位升高而上升[5]。因而，加强预防性气道护理，保持呼吸道通畅、改善呼吸功能，对减少呼吸系统并发症的发生具有重要意义。本文患者宋某为颈部脊髓完全损伤，这类疾病患者肋肌和腹肌等呼吸肌群瘫痪严重，微小气道趋于闭塞，呼吸模式异常，咳痰能力差，痰液等气道分泌物容易蓄积；其次，完全性运动损伤的颈部脊髓损伤患者气道失交感神经支配较严重导致气道狭窄，痰液不易排出；再者，该类患者卧床时间较长，无法自主翻身，气道分泌物容易坠积肺底。本文选取的病例宋某，其入院时伴有肺部感染，生活不能自理，针对于此，我们在患者入院后即开始早期气道护理并贯穿于整个治疗过程，每日给予其3次口腔护理；加强基础护理，每日严格遵守规范化排痰操作流程对患者辅助排痰；此外，指导家属协助患者排痰，最大限度地降低呼吸系统并发症的发生。本文所选病例宋某通过上述护理措施的实施和抗菌药物的使用，住院治疗期间其肺部感染逐步得到控制，效果明显。

颈髓损伤患者受伤后无法正常进食，需行静脉滴注营养液以补充营养，且受卧床、腹胀等因素的影响容易出现进食不足，易引发低钠血症和高尿钠，低钠血症是颈髓损伤常见的并发症之一，颈髓损伤患者低钠血症发生率约为45%～100%，低钠血症可导致患者脊髓损伤加重，严重情况下甚至会引起脑组织供血不足或脑细胞水肿[6]。针对这种情况，我们每日监测患者血液、尿K+、Na+、Ca2+等电解质水平，通过补液以纠正电解质平衡紊乱；此外，指导患者每日鼻饲管多进食猕猴桃等含钠高饮食。本文所选病例宋某通过上述护理措施的实施，在其住院治疗期间其血液K+、Na+等电解质水平较稳定。

颈髓损伤后患者四肢活动障碍，长期卧床易引起坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓、腹胀、肺栓塞等并发症。本文选取的病例宋某，其颈部脊髓完全损伤，生活不能自理，需长期卧床休息和治疗，在其治疗过程中易发生压疮、下肢深静脉血栓等并发症。针对这种情况，在患者住院期间护理人员指导家属定时为其翻身并按摩局部受压组织，以促进局部组织血液循环和预防压疮形成；此外，指导家属每日定时为患者按摩下肢，协助患者进行被动踝关节转动、膝关节屈伸运动等肢体功能锻炼，同时每日给予患者双下肢气压治疗，2次/d，以预防下肢深静脉血栓发生；再者，指导患者多饮水，多进食高纤维素饮食，每日为患者按摩腹部，以防便秘发生。本文所选病例宋某通过上述护理措施的实施，其入院时已存在的骶尾部、双足跟压疮及右侧髂总静脉、股总静脉、股深、股浅腘静脉、腓静脉及肌间静脉血栓明显好转、减轻，且其住院治疗期间未出现新的压疮和静脉血栓，也未出现便秘等其他并发症。

6、总结

患者宋某，入院时疾病诊断为颈部脊髓完全损伤伴肺部感染，在其治疗过程中我们对其实施整体护理干预，该患者在本院治疗期间未出现新的下肢深静脉血栓、便秘和新的压疮等并发症，入院时肺部感染得到有效控制，总体治疗效果良好。至12.31日出院时，患者宋某神志清、一般情况良好，其症状较之于入院时有明显改善，且患者及其家属对我们科护理工作也非常认可、满意。本文对该病例护理过程所获得的积极结果和心得体会，也为今后我们在护理类似急危重症病例中进一步开展整体护理工作提供了很好的参考，值得今后工作中加以推广应用。

7、参考文献

[1] 刘瑞端，靳安民.颈脊髓损伤后早期并发症的处理及其治疗的研究进展[J].华夏医学，2021，34（6）:116-120.

[2] 耿捷，马虎升，王雷，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤手术与保守治疗的疗效对比研究[J].中国临床医生杂志，2019，47（9）：1071-1073.

[3] 崔海波.整体护理干预对四肢骨折患者术后负性情绪及舒适度的影响[J].国际护理学杂志，2018，37(21)：2967-2970.

[4] 杜莉，陈坤.创伤性颈髓损伤常见急性并发症概述[J].医学综述，2017，23（19）：3858-3862.

[5] 康君伟，帅浪，全莉娟，等.颈部脊髓损伤急性期肺部感染危险因素[J].中国感染控制杂志，2021，20（10）：916-920.

[6] 王雪，陈赛赛，孙跃娟，等.颈髓损伤伴发低钠血症的原因及临床特点分析[J].广西医科大学学报，2020，37（6）：1160-1163.