1例百岁老人食道癌术后并发吻合口瘘的护理

1例百岁老人食道癌术后并发吻合口瘘的护理

方倩

金华市人民医院心胸外科

【摘要】总结1例在高龄食道癌患者术后并发吻合口瘘中的护理经验。本文通过对该患者生命体征监测及病情观察，及时实施具有针对性地的围术期整体护理，包括抓住一切合适时机反复宣教以达到最佳效果；个体化选择镇痛方案；镇痛药物不良反应观察及处理；物理镇痛，转移疼痛不适感；定期创面冲洗，促进吻合口愈合；充分营养照护，改善机体内环境；全程心理护理，缓解患者焦虑。经过66天的精心护理，患者康复出院。出院一个月随访，吻合口恢复好。

【关键词】食道癌；吻合口瘘；护理

食管癌在我国发病率较高，在全部恶性肿瘤的发病率排行榜中，食管癌约为第六位[1]。但因食管特殊的解剖结构，术后并发症发生率较高，据资料表明, 国内食管癌术后吻合口瘘发生率为2.6%～6.4%, 死亡率为38.4%～53.6%[2-3]。本科室于2023年为一位百岁老人成功实施了三切口食道癌根治术，术后第五天出现吻合口瘘，在66天的精心护理下，吻合口中窦道产生，取得了较为满意的护理结果。现报告如下。

1 临床资料

     患者，男，100岁，因“吞咽困难10天”于2023年2月19日入院。病理报告提示：食管鳞癌，于2月25日在全麻胸腔镜辅助下行左颈、右胸、上腹部三切口食道癌根治术，术后评估三切口NRS疼痛评分4分，带入自控镇痛泵使用，帕瑞昔布40mg静脉注射每日2次Q12h。术后第5天患者自诉感胸闷不适，伴颈部切口胀痛，NRS疼痛评分5分，切口有中等量渗液，胸管内引流出黄色浑浊液，考虑吻合口瘘，医嘱增加了曲马多片50mgQ12h口服，予以开放引流+生理盐水冲洗，加上止痛泵的联合使用，患者NRS评分降至2-3分，能耐受。患者年龄大, 抵抗力差，切口周围皮肤后期存在疼痛及感染。在本科室精心治疗和护理下，给予多模式镇痛以及个性化护理措施，予换药、抗感染、营养支持等相关治疗和护理，患者吻合口切口愈合良好，疼痛及感染得到有效控制。住院66天，恢复良好痊愈出院。

2 围术期整体护理

食管癌手术切口大，对患者机体损伤大，且术后疼痛是最明显的一个临床特征[4]。近年来，多模式镇痛被认为是患者进行围手术期疼痛管理及治疗较为理想的方案。多模式镇痛是联合不同机制的镇痛药物和镇痛方法达到最佳镇痛效果，在不同的疼痛通路上发挥镇痛的效应，减少单一镇痛药物而导致的不良事件[5]。

2.1 抓住一切合适时机反复宣教以达到最佳效果

患者年龄为100岁，因其疼痛耐受性低、免疫功能下降等原因，需要全方位地评估其疼痛情况。我们带患者与食道癌术后病友聊天，以病人的角度解决患者目前的焦虑。入院当天、术前一天、术后返回病房以及床旁操作时，利用一切合适的时机宣教NRS数字疼痛评估法，以0分不痛，3分以下不影响睡眠，4分及以上影响睡眠需要进行干预为三个节点，加强患者记忆。病房里电视机每天两次播放NRS疼痛评分和镇痛泵使用的宣教动画视频。术前一天评估患者能说出0-10分的分值意义和镇痛泵按压时机，术后能正确使用镇痛泵。

2.2 个体化选择镇痛方案

除常规静脉注射帕瑞昔布非甾体类药物外，考虑患者为高龄老人，代谢较年轻人缓慢，药物容易蓄积，但是该患者能较好地掌握镇痛泵使用注意事项，故止痛泵使用药物方案设置为无背景剂量，单次剂量1.5ml，锁定时间为15 min。静脉止痛泵可及时、迅速、有效的解除患者疼痛症状，其镇痛干预频率可与患者需求充分适应，可有效降低过度镇静、镇痛不足产生的术后应激风险。该病例患者出现吻合口瘘后，切口NRS疼痛评分5分，止痛泵有效按压次数4次，医嘱增加了曲马多片50mgQ12h口服。曲马多作为传统镇痛药物，能够通过对影响5羟色胺、去甲肾上腺素摄取等途径减轻疼痛程度。联合药物使用后，患者NRS评分在3分以下，止痛泵有效按压次数0次。术后第四天，患者能够床边站立，术后第五天，患者在家属陪同下行走。

2.3 镇痛药物不良反应观察及处理

警惕镇痛药物相关的不良反应，包括恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、低血压、尿潴留及便秘。术后第2天，患者出现恶心呕吐，吐出胃内容物。评估患者局部情况后行中医耳穴压豆。耳穴压豆可有效改善胃肠道不适症状，改善胃蛋白酶水平及胃动力，提高免疫功能，促进肠道菌群恢复，降低中医证候积分，提高生活质量。方法：取神门、胃、内分泌三个耳穴穴位，清洁皮肤表面，取一颗王不留行籽粘贴于0.5cm×0.5cm大小的医用胶布上，然后将王不留行籽准确粘贴到耳穴，按压揉捏5min，直至出现明显酸胀感，每日按压3-4次。使用后第二天患者恶心呕吐反应消失。

2.4 物理镇痛，转移疼痛不适感

音乐治疗是以心理治疗的理论和方法为基础，利用音乐的生理、心理效应，使患者在音乐治疗师的帮助下，达到消除心理障碍、恢复心理健康的目的。协助患者取半卧舒适位休息，老人爱听戏曲，在早、中、晚三个时间段，床边轻声播放三十分钟由患者家属提前下载在手机里的戏曲，以转移患者对疼痛的不适感。患者有每天泡脚的习惯，指导患者术前使用红花足浴，避免焦虑引起失眠。

2.5 定期创面冲洗，促进吻合口愈合

患者出现吻合口瘘后，切口渗液增加，医嘱开放引流，每日换药两次，给予双氧水及生理盐水冲洗创面，彻底清除坏死组织和多处切开引流，并予藻酸盐银敷料覆盖创面抗感染。藻酸盐银敷料抗菌谱广且吸收能力强，吸收渗液后形成凝胶，在促进自溶清创的同时，能减轻局部疼痛。三天后，渗液减少不明显，予留置引流管，引流液为黏稠脓液，每日引流量在200ml-395ml之间。术后护理人员需重点观察切口情况，定期消毒，每班查看，有渗液时及时更换切口敷料。15天后，引流量逐渐澄清，每日引流量在50ml-125ml之间。术后28天，拔除颈部引流管。

2.6 充分营养照护，改善机体内环境

食管癌术后常规禁食，由于患者高龄，早期给予肠内营养支持对患者的身体恢复及提高患者机体免疫力及抵抗力是很有必要的。根据生命体征、出入量、生化指标，输入抗生素、脂肪乳氨基酸、葡萄糖(11%)注射液等，维持有效血液循环，改善机体水电解质平衡，保障营养供给，利于切口及吻合口瘘的愈合。术后第2天，予以肠内高营养。术后第3天，由空肠造瘘管内注入营养液，灌注液温度为38℃，泵速30 ml/h。术后第6天，泵速逐渐过渡到100 ml/h，后出现腹泻，每天排稀便约5-6次，调整灌注液温度为40℃，泵速为80ml/h。术后第18天，患者胃肠道功能逐渐恢复正常，排便正常。术后第20天，开始进食流质，观察患者无胸闷、饱胀、嗳气、恶心等不良反应后逐日增量, 出院时改无渣半流质饮食。

2.7 全程心理护理，缓解患者焦虑

在患者入院后首先向其介绍病房病友、医院病房周边环境等，帮助患者尽快熟悉医院，减少陌生感。术前向患者介绍手术过程以及预后，说明术后有可能出现的并发症，让患者有心理准备。吻合口瘘病情急而且重，增加家属的介入，获得家庭支持，给予鼓励和安慰，增加疾病康复的信心。告知患者吻合口瘘治疗的相关知识，让其了解并发症发生的原因、治疗的方法与良好的预后，介绍本科室治疗吻合口瘘的经验，列举以往治愈成功的案例，给予患者及家属积极的心理支持，帮助其树立起战胜疾病的信心，使其密切配合治疗。

3 小结

本例患者已100岁高龄，在沟通与理解方面，护士需花费更多的时间。通过对其制定个性化疼痛护理方案，可以在减轻其疼痛的同时，加快术后康复，提高患者生活质量。本文旨在分析食管癌的围术期护理观察要点，临床应严密监测、及早发现、及早报告医生处理，以降低吻合口瘘的死亡率。

参考文献：

[1]潘健. 一例食管癌术后并发吻合口瘘、主动脉破裂、失血性休克患者的护理. 医学食疗与健康. 2020. 18(15): 145-146.

[2]卜素, 陈晓芬, 陈芳, 宋翠, 邢利民. 食管癌术后吻合口瘘防治护理经验总结. 当代护士(上旬刊). 2019. 26(08): 66-68.

[3]张俊峰, 蔡莹莹, 郑可欣, 陈妙婷, 刘兴玲, 吴艳妮. 术后急性疼痛患者自控镇痛管理相关指南的系统评价. 中华护理杂志. 2021. 56(12): 1868-1875.

[4]章春芝, 李倩, 李晓媛等. 老年食道癌患者生存质量评估及影响因素. 中国老年学杂志. 2020. 40(09): 1983-1985.

[5]徐向宇, 贾薇, 蒋朝阳. 多模式镇痛在胃肠道术后患者中的应用. 中国当代医药. 2023. 30(11): 38-41.