创伤外科护理记录缺陷分析及改进措施

创伤外科护理记录缺陷分析及改进措施

何诗卉

金华市人民医院

摘要：目的：探讨创伤外科护理记录缺陷和管理方法。方法：在创伤外科已收治的病患中纳入部分患者作为研究对象，时间范围界定在2022年7月-2023年6月内，总计110例，实施快速康复外科模式，记录患者康复指标的变化情况。结果：实验组病历内容不完整、不全面、缺乏连续性和字迹潦草发生率，同对照组比较均明显下降；且实验组患者并发症率低，护理工作服务评价更高，患者在住院时间上也明显缩短。结论：快速康复外科模式的开展，对提升创伤外科护理服务质量的影响积极，可有效降低护理记录缺陷发生率，降低安全隐患，提高护理质量，从而促进患者康复，临床发展前景可观。

关键词：创伤外科；快速康复外科；优质护理；康复效果

创伤外科为医院重要科室，具有患者多、病情复杂、变化快和病情危重等特点[1]。同其他科室比较，创伤外科护理人员面对更大的工作压力，给护理工作带来巨大的挑战，在护理过程中易发生护理缺陷。护理记录在临床治疗护理和医疗纠纷处理过程中发挥重要作用，病历为医疗活动的重要载体，也是评价医疗质量和管理水平的重要依据[2]。但目前在临床护理过程中，创伤外科护理记录仍存在较多问题。因此为了使这种现象得到有力的解决，本课题研究特开展对创伤外科患者实施快速康复外科护理服务模式，旨在加速患者诊疗和恢复过程，促进良好预后，现将具体报告展示如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本课题纳入110例创伤外科收治的病患，入院治疗时间在2022-6月-2023年6月范围内，所有患者及家属都为自愿参与且已签订知情同意书是其必要纳入条件。

1.2方法

配合临床诊疗实施常规护理，例如对患者进行健康教育和疼痛等管理内容，采取的护理方案为快速康复外科优质护理，具体为：

（1）通过量化考核，提高护理人员服务意识。规范护理过程为提高护理记录水平的关键环节，科室实施工作量同绩效挂钩的量化考核，可提高护理人员工作积极性，通过把护理工作的各个环节赋予分值，将护理记录纳入量化考核范畴，护理人员根据护理记录自行累加，护士长定时同患者核实，护理记录不规范则减去相应分值，若出现护理记录同实际情况不符合情况应给予通报批评，将其他护理项目评分为总分，分值直接决定绩效成绩。在临床护理过程中需要提倡主动服务、热情服务和亲情服务，不断强化护理流程，实现以患者为中心的护理模式，提高护理记录的实际意义。

（2）加强培训，提高护理人员专科护理水平。创伤外科患者病情较重，变化快，并发症较多，部分护理人员专科知识不足，不能及时对患者病情作出判断，因此在记录中不能正确反映患者病情变化情况。通过加强对护理人员的基础知识培训，组织科室护理人员学习专科疾病护理内容，提高护理人员综合素质。

（3）提高护理人员法律意识：病历为护患纠纷重要的法律依据，任何疏漏都将损害双方利益，创伤外科疾病风险大，部分护理人员缺乏法律意识，因此应定期组织护理人员学习相关法律法规，及时进行案例分析，使护理人员从法律层面认识到护理记录的重要性。

2.结果

目前，在急诊救治的过程中，越来越多的医院提高了效果的重视，在护理人员管理和培训中也意识到了其重要性，对急诊外科护理水平的提高有着促进作用。据相关研究表明，在急诊科相关工作的过程中，积极采用有效措施进行危重患者的抢救，并对患者的创伤及时处理，了解患者的各项生命体征，能够针对性地落实相关救治方案，从而提高救治效果，是患者及家属的满意度增加，有利于减少医患纠纷的发生。当前在创伤外科护理记录上，护理人员在护理工作中多重视常规护理，而忽视结合患者实际情况开展的个性化护理，同时忽视对个性化护理的评估和记录，部分护理人员可及时处理护理问题而忽视护理记录的重要性，护理人员在记录患者病情时因医嘱内容多，可能导致医疗重复，护理人员在处理时可能出现记录不完整或医嘱遗漏情况。例如患者出现相关并发症，护理人员可能出现评估记录不及时情况，部分患者在治疗过程中可能出现轻生情绪，护理人员需对患者及家属进行心理疏导，但未将心理疏导过程记录在案。患者出现呕吐等情况，护理人员仅记录肌注止吐针，未记录护理措施。患者病情发生变化时，积极给予救治措施记录但处理过程未详细记录。

由此可见，在急诊科创伤救治的过程中想要促进患者康复及满意度提高，还需要加强护理管理工作，对护理人员加强要求，具体措施如下：（1）加强护理人员外科创伤护理专业培训，在护理前对护理人员的急诊护理手段进行充分的了解，观察其是否掌握，保证护理人员能够对相关救治仪器独立完成操作，同时在培训过程中，让护理人员熟练掌握呼吸机的使用，并能够独立完成心肺复苏技能。当面对复杂情况时，如患者救治过程中配合度低或治疗期间场所环境复又或是患者休克，护理人员应该保持镇定，保证能够在第一时间使用合理的救治方法。（2）护理人员应该增强自己的身体素质，由于创伤的发生率较高，且救治的过程中具有较高的工作强度，护理人员想要在高强度的工作中保持了，良好的状态，必须保证自己的身体素质得到提高。（3）护理人员要不断提高自身的心理素质

[3]。由于受到创伤的影响，患者往往存在意识不清，且创伤严重的情况下，可见血肉模糊的场景，同时还会经常面对死亡，此时需要护理人员保持一颗平常的心态，时刻保持头脑冷静，在救治过程中配合患者的救治，从而为患者的生命安全提供保障。另外，护理人员需要不断的提高自身知识水平，充分了解新型医疗设备和新型药物，对患者创伤以及新型创伤进行充分掌握，并熟悉各种创伤的处理和护理方法。确保为患者提供有效且机制的救治，从而时患者的病情恶化得到控制。

综上所述，创伤救治是一个复杂的过程，对护理及护理人员的要求较高，在实际护理期间落实急诊科外科护理方式，能够有效地提高护理的满意度和质量，同时减少并发症发生率，护理安全性可显著提升，值得推广与借鉴。

3.讨论

总结发现[4]，护理记录为病历的重要组成部分，法律明确指出护理记录为护理人员在护理过程中唯一举证资料。护理记录质量的提高应得到临床重视。提高护理记录质量在临床护理过程中得到足够重视，结合我院创伤外科实际情况，分析护理记录存在的缺陷，制定管理措施，可规范护理记录，提高医院管理水平和护理人员综合素质，同时可提高护理人员的责任意识。在管理措施实施过程中，将护理记录纳入量化考核范畴，对提高护理记录的规范性发挥重要作用，护理项目量化管理方案为护理人员提供公平公正的竞争环境，最大程度激发护理人员的工作热情，使护理人员以积极心态对待护理工作[5]。

本研究显示，实验组病历内容不完整、不全面、缺乏连续性和字迹潦草发生率，同对照组比较均明显下降。综上所述，对护理人员开展专科知识培训，建立专科特色护理记录，可降低护理记录缺陷发生率，提高护理质量，还能减少并发症出现，保障临床诊疗工作的安全性，为后续患者康复奠定有力基础，获得较高护理评价，建议推广普及。

参考文献

[1]沈春华,严仁辉,吴媛婷.运用品管圈活动降低ICU护理记录缺陷率的实践[J].齐齐哈尔医学院学报,2023,35(24):36983699.

[2]赵霞，马霞,熊蕊.提高危重患者护理记录的法律意识缺陷分析及对策[J].中国老年保健医学,2023,11(1):106-107.

[3]张艳芹,颜秀娟,田颖,等.危重患者护理记录单缺陷文献分析及对策[J].中国药物与临床,2022,15(1):146-148.

[4]欧阳慧英.护理电子病历质量缺陷原因分析及管理对策[J].齐鲁护理杂志,2022,18(24):114-115.

[5]陈延亭,林芳.基于信息技术的CCU护理记录缺陷分析与对策[J].中国护理管理,2021,15(8):935-937.