麻醉状态下经胸和经颈动脉超声评估体位改变对老年患者心输出量的影响及两者的相关性

麻醉状态下经胸和经颈动脉超声评估体位改变对老年患者心输出量的影响及两者的相关性

梁振生1，王爱桃2

（1.内蒙古科技大学包头医学院研究生学院，内蒙古 包头 014040；

2.内蒙古自治区人民医院麻醉科，呼和浩特 010017）

  摘要 目的  研究麻醉状态下经胸和经颈动脉超声评估体位变化对腹腔镜胆囊切除术老年患者心输出量的影响及两种监测技术的相关性。方法  择期全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术患者60例，年龄60-75岁，ASA分级Ⅱ-Ⅲ级，BMI＜28kg/m2，将患者采用的两种监测方法进行分组：S1组为经胸超声监测组，S2组为经颈动脉超声监测组。分别于麻醉诱导前和麻醉诱导后选取体位角度 0°，5°，10°和 15°，在体位改变后 5min 内采用两种超声监测技术测量两组患者的心输出量。结果 两组患者在麻醉前改变体位角度对心输出量无明显影响，患者麻醉后改变体位角度，两组患者的心输出量均有明显的降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种监测方法具有一定的相关性（r=0.701-0.748）。

结论  头高体位能够减少腹腔镜胆囊手术患者心输出量，随着体位角度的增加，心输出量减少越明显。两种监测方法均能反映心输出量的变化。在胆囊切除术术中,经颈动脉代替经胸超声技术评估患者心输出量有一定的参考意义。

关键词  腹腔镜手术，体位，经胸超声、经颈动脉超声、心输出量

腹腔镜胆囊手术广泛采用头高足低的体位，目的是此体位更利于手术操作和解剖结构的暴露。老年患者机体代偿能力较差，在加上麻醉后，受各种因素的影响，头高足底位的变化会对老年患者循环和组织灌注产生干扰，术中及术后发生低血压，脑缺血缺氧的风险相对升高。老年患者往往合并多种脏器疾病,且随着年龄的增加,在全身麻醉过程容易引起血流动力学波动，严重可能加重心肺功能损伤或出现应激性高血压与心率增快,进而引发心脑血管疾病[1]。老年患者麻醉后术中血流动力学不稳定导致大脑发生低灌注,术后发生苏醒延迟,认知障碍等并发症[2]。心输出量（CO）常作为老年患者用于评估心脏功能状态的监测指标。目前的CO监测方法操作复杂、有创穿刺测量，往往会带来血栓、感染等并发症的产生，不利于在临床工作中广泛应用。这些有创操作的实用性和安全性[3]存在争议。许多无创血流监测技术逐渐发展，成为一种具有良好前景的替代方法。经胸和颈动脉超声检测作为新的无创检测技术，在临床上已被逐渐接受[4-5]。Gorrasi J[6]等学者的研究表明经胸超声测量心输出量与肺动脉导管监测的结果相当。还有研究表明利用颈动脉超声得出的峰值流速变异率和校正血流时间能够很好预测老年患者麻醉后低血压的发生和术中容量的评估[7-9]。在特殊情况下经胸超声受到手术的限制，经颈动脉超声监测为一种血流动力学评估工具已在临床上应用。而Gassner学者通过对有创超声检测与颈动脉超声检测在测定心输出量进行对比，实验结果表明两种检测方法具有较高的相关性[10]。Sinha[11]等人发现早产儿和足月婴儿的颈动脉血流与CO之间的相关性为0.59（P < 0.001）。因为颈动脉血流与心输出量有一定的相关性，本次研究的是麻醉状态下经胸和经颈动脉超声评估体位变化对老年患者腹腔镜胆囊切除术中心输出量的影响及两者的相关性。

1. 资料与方法

1.1一般资料 

本研究已获内蒙古自治区人民医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。随机选取2023年2月到2023年8月在我院择期实施腹腔镜胆囊切除术的患者 60 例。将患者采用的两种监测方法进行分组：S1组为经胸超声监测组和S2组为经颈动脉超声监测组。分别于麻醉诱导前和麻醉诱导后选取体位角度 0°，5°，10°和 15°，在体位改变后 5min 内采用两种超声监测技术测量两组患者的心输出量。

1.2纳入及排除标准   

纳入标准：①年龄 60-75 岁；②ASAⅡ-Ⅲ级；③BMI 为 18-28kg/m2；④择期手术。排除标准：①有意识障碍的患者；②合并严重心脑血管疾病、肝肾功能以及其他脏器功能不全者；③严重心律失常患者；④颈动脉狭窄度超过50%；⑤手术时间大于2小时者；⑥手术中转开腹者。

1.3方法

入手术室连接好监护仪，实时记录呼吸频率（RR），血氧饱和度（SpO2），心电图（ECG），自动无创血压（NIBP）。测量麻醉诱导前体位角度 0°，5°，10°和 15°，在体位改变后 5min 内采用两种超声监测技术测量两组患者的心输出量。全麻诱导：给予咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.3-0.4ug/kg，依托咪酯0.3mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg。待达到插管最佳时期，快速气管插管，套囊充气，密封气道，固定导管，连接麻醉机，机械通气，调节通气参数，氧流量1-2L/min，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率10-12 次/min，维持呼气末二氧化碳分压于35-45mmHg。全麻维持：使用微量注射泵泵注静脉维持药，丙泊酚 3-4mg/(kg.h)，瑞芬太尼0.05-0.2μg/(kg.min)，按需间断给予顺式阿曲库铵 0.03mg/kg，维持BIS值在40-60。麻醉诱导后选取体位角度0°，5°，10°和 15°，在体位改变后5min 内采用两种超声监测技术测量两组患者的心输出量。

1.4观察指标

分别记录改变体位后各个角度的心率，平均动脉压，SI组记录心输出量，S2组记录颈动脉腔内直径、颈动脉血流平均速度

1.5统计方法

运用SPSS 26.0 (SPSS Inc.,Chicago, USA) 软件进行统计分析。正态性检验采用Shapiro-Wilk检验，符合正态的计量资料采用（X±SD）表示，两组均数间比较用t检验，麻醉前和麻醉后各指标的比较采用配对t检验，多角度之间不同变量的比较采用重复测量资料的方差分析，数据满足球形检验，对不同时间点数据采用单因素方差分析，若数据不满足球对称，采用Green-House法进行校正，组间两两比较采用Bonferroni法。采用pearson相关分析探讨经颈动脉超声和经胸超声心动图之间体位角度值的相关性。统计分析取双侧检验，显著性检验水准取α=0.05。

2. 结果
   1. 一般情况  两组患者一般情况各指标，见表1。 

     患者一般情况差异无统计学意义。

表1 患者一般情况比较（n=例数）

2.2 患者不同体位心输出量的变化

患者通过经颈动脉超声技术监测在麻醉前0°、5°、10°、15°比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者在麻醉后0°、5°、10°、15°比较，随着角度的增加，患者的心输出量呈现出下降的趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者在0°、5°、10°、15°麻醉前和麻醉后之间的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 经颈动脉超声在体位角度之间心输出量的比较（L/min）

1与0°比, P<0.05; 2与5°比, P<0.05; 3与10°比, P<0.05

患者通过经胸超声技术在麻醉前0°、5°、10°、15°比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者在麻醉后0°、5°、10°、15°比较，随着角度的增加，患者的心输出量呈现出下降的趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者在0°、5°、10°、15°麻醉前和麻醉后之间的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 经胸超声在体位角度之间心输出量的比较（L/min）

1与0°比, P<0.05; 2与5°比, P<0.05; 3与10°比, P<0.05

两种检测方法在总体心输出量对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表7 经胸和经颈动脉心输出量的比较（L/min）

两种检测方法在老年患者心输出量中呈现正相关（r=0.701-0.748）（Ｐ＜0.001）。见表5。

3. 讨论

超声心输出量监测是一种应用多普勒超声测定 CO 的无创监测技术，具有快速、简便、准确、便宜等优点[12-13]。经胸超声心动图（TTE）已被报道为一种血流动力学评估工具。TTE 可以帮助评估整体心功能，以指导微创治疗

[14]。经颈动脉超声也是近年来研究的热点，因为它可能是一种很有发展前景的无创血流动力学监测工具。

为了满足手术要求充分暴露手术视野，腹腔镜胆囊手术病人多采取头高体位。体位改变对血流动力学是有影响的。体位改变时心血管的调节机制有神经调节、体液调节和重力的作用等。体位变化后,患者心肌收缩功能增强，外周血管阻力减少，每搏量增加，心脏做功增强。由于重力作用致回心血量减少,中心静脉压明显下降,前负荷减少。由于重力的作用会使身体血流速度、心脏容量负荷、回心血量以及心输出量都会发生不同程度的变化，这些变化会兴奋身体交感神经以达到适应外界变化的应激状态。且随着头高位的角度的升高，醛固酮、肾上腺素、血浆肾素活性、去甲肾上腺素、血管升压素等浓度逐级上升，从而达到血流动力学的稳定。

本研究结果中，麻醉前调整不同体位患者的心输出量差异无统计学意义，这是由于机体受重力影响、神经调节、体液调节等多种机制调节。麻醉后调整不同体位患者的心输出量呈现出下降的趋势，差异有统计学意义。这可能由于全身麻醉药物对心脏的抑制和全身麻醉对神经调节、体液调节等生理调节机制的抑制作用,身体代偿功能不完善,致心脏搏出量、心输出量下降。患者在同一角度，麻醉前、麻醉后心输出量差异有统计学意义。这可能是由于老年患者血管基础条件下降，心功能减退，代偿功能减弱，麻醉耐受相对较差，静脉麻醉药物对心血管有直接的一直作用，外周血管阻力下降，导致心输出量减少。在本研究结果中，老年患者心输出量之间具有较高的相关性。

本研究存在一定的不足的不足，首先只比较了0°、5°、10°、15°体位对心输出量的变化，对更高体位的影响还需要开展更多的实验去探究。此外，实验结果仅代表样本结果，样本量有限。此实验研究的是老年患者，年龄段的选取是否有影响有待进一步探究。

总之，我们的研究表明，经颈动脉超声监测技术与经胸超声监测技术在监测心输出量方面具有较强的相关性。在老年患者腹腔镜胆囊切除术中，有几个因素相互作用，从而降低心输出量。麻醉诱导和体位改变都能降低了心输出量，随着头高体位角度的升高，心输出量下降越发明显。因此，在特殊情况下和无法在手术中获得经胸超声心输出量时，经颈动脉超声可以以作为估计心输出量的一种替代方法。

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