精读《小儿药证直决》深度分析钱乙学术理论并阐述其对当代儿科临床指导作用

精读《小儿药证直决》深度分析钱乙学术理论并阐述其对当代儿科临床指导作用

尹园园王洪朋 王富春 闫妍杨艳丽 赵路平 徐丽

牡丹江市妇幼保健院 黑龙江 牡丹江 157000

摘要：《小儿药证直决》作为中医经典文献，是中医学重要的组成部分。在精读《小儿药证直决》的基础上，前期大量文献收集整理，采用现代的科学研究方法、数理统计等方法，并结合《小儿药证直决》古今各种研究，进行科学归纳分析，以上中下卷为总纲，对全篇深度分析，总结归纳钱乙的学术理论；对正确认识小儿生理、病理的特点及疾病预防保健诊治具有重要意义。为当代中医儿科临床提供夯实的理论支撑，指导临床儿科临床工作从而提高临床诊疗水平。

 关键词：《小儿药证直决》；  钱乙学术理论  ；儿科临床

钱乙，字仲阳，历史上著名的儿科大家，医学理论造诣深厚、临床经验丰富，擅长小儿多种疾病诊疗，选方用药灵活变通将继承古法与创研新方相结合。《小儿药证直诀》［1］（以下简称《直决》）是钱乙的弟子闫季忠根据他长期保留和搜集到的钱乙学术资料并参照诸家抄本编辑而成。全书共分三卷，上卷脉证治法，中卷医案，下卷方药，全面论述了小儿的生理、病理特点及小儿常见病的诊治方法、配伍用药内容，钱乙学术思想丰富了中医儿科学的内容，推动了儿科学的发展，为中医儿科学辨证论治夯实理论基础。

1.创儿科脉像先河

《直决》上篇脉证治法首先就归纳出儿科病证中六种常见脉象 “脉乱，不治。弦急，气不和。沉缓，伤食。促急，虚惊。浮，风。沉细，冷 。 ”此成为小儿脉法纲领，对于小儿诊断具有参考价值。众所周知小儿脉比成人难于观察，并且关于小儿脉证在宋朝前记载不多 ；所以书中关于小儿脉证的记述也是具有独创性的，寸口诊脉法与《内经》十二经诊法和三部九侯诊法相比，更为简便易行。小儿本就与成人生理病理特点不同，其脉像不像成人复杂多变，故钱乙的总结归纳开创儿科脉像为我们在临床工作中提供便利，至今指导我们现代中医儿科临床工作。

2.完善变蒸学说，丰富中医儿科生理体系。

《直诀》一书将变蒸列为卷前，详细的观察论述婴儿期的小儿生长发育，认为这一时期生长发育尤为迅速其骨脉五脏六腑神志都在变易、蒸蒸日上，不断向成熟臻善。古代医家很早就认识到儿童脏腑功能随着年龄增长不断发育成熟，并提出了小儿“变蒸”学说。晋朝王叔和在《脉经》首次提出: “小儿是其日数应变蒸之时，身热而脉乱……食辄吐者，脉乱无苦也。”，隋朝的巢元方也在《诸病源候论》论述: “小儿变蒸者，以长血气也……其变，从初生至三十二日一变，六十四日再变，……积三百三十日小蒸毕，……积五百七十六日，大小蒸毕也。唐代药王孙思邈《备急千金要方》亦云: “小儿所以变蒸者，是荣其血脉，改其五脏。”。钱乙在上述前人理论的基础上，总结小儿生长发育的生理特点，完整地阐述了变蒸理论，于上篇详述: “小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑，成而未全。自生之后， 即长骨脉，五脏六腑之神智也。变者，易也……长生 腑脏智意故也……计三百二十日生骨气，乃全而未壮也。”。小儿变蒸理论学说亦是钱乙五脏辨证理论的基石［2］。

临床工作中我们结合小儿形体的生长、功能的发育和语言认知功能的增长规律，变蒸之说确实具有理论与科研价值，了解儿童生长发育有利于指导儿科的临床工作，故临床工作中重视变蒸有助于我们对儿童疾病的诊治。钱氏的变蒸学说的提出不仅为五脏辩证提供基础，更为后世纯阳学说的发展提供理论依据，丰富中医儿科理论体系，促进中医儿科学的发展与进步。

3.创面上证及目内证丰富望诊内容便于临床诊断

儿科自古以来素有“哑科”之称，古人亦曾有云曰“宁治十男子不治一女子，宁治十女子不治一小儿”，其主旨都是表明小儿科医治困难，望、闻、问、切四诊合参是中医诊治疾病的基本方法。其中不乏为幼儿年小表述不清，诊察时配合度差，临床工作中诊断十分困难。钱乙在总结前人的基础上如《素问·刺热》：“肝热病者左颊先赤，心热病者颜先赤，脾热病者鼻先赤……病虽为发，见赤者刺之，名曰治未病”并结合自身的丰富经验首创面上证及目内证丰富望诊内容利于后世医家临床诊断［3］。面上证将儿面部分属五脏 “ 左腮为肝，右腮为肺 ，额上为心， 鼻为脾，颏为肾 ”其内容为后世面部诊断奠定基础。而《目内证》篇则指出“赤者，心热， 导赤散主之。淡红者，心虚热，生犀散主之。青者，肝热，泻青丸主之。浅淡者补之；黄者，脾热，泻黄散主之；无精光者，肾虚，地黄散主之”。不仅以目内颜色、光泽来诊察疾病以判断五脏的虚实寒热，并以此遣方用药。这些方法丰富了望诊的内容增加了诊断疾病的依据，不但为后世儿科面部望诊提供依据开创先河，同时标志着中医儿科学形成了一个比较完整诊断方法体系，为后世医家在疾病诊断方面提供参考。

4.小儿五脏辩证先河，指导小儿诊疗工作

钱乙在《 内经 》五脏、五行的理论基础上结合小儿生理病理特点，再根据自身临床经验，探索出了小儿疾病辨证的内在规律，创立了以肝、心、脾、肺、肾的藏象理论为基础及证候为诊断依据，结合虚实寒热论治准则的五脏辨证论治体系

［4］，并将五脏辨证的方法运用于儿科临床。小儿并非成人的缩影，其脏气属性与成人不同且随着生长发育的动态变化，五脏辨证学说充分把握小儿不同生长发育时期的五脏特点，注重五脏系统的整体性，重视病机之虚实。钱乙基于儿童五脏的特点，钱乙将虚、实作为把握病机演变的核心，提炼出主要病机，准确指导临床辨证论治。五脏辨证学说强调五脏整体观，脏腑之间的表里关系和病理上的相互影响。从五行生克制化规律出发，阐述脏腑在疾病发生发展中的相生、相克的交互关系，定位病变脏腑确定表里深浅判断疾病传变［5］。马堪温等［6］指出《直诀》是最早将脏腑辨证理论引用到儿科的论著，依据五行生克的理论把五脏看做一个互相影响的整体，突出临床表现与脏腑关系的描述。钱乙的五脏辩证学其意义深远，将五脏辩证引入儿科，为儿科学独立于临床综合学科之外构建了学科理论基础 ，在此理论指导下辩证论治、用药清灵变通，方显成效。深入研究五脏辨证论治的精髓，对儿科临床治疗有重要意义［7］。精读《直决》一书，无论是上篇脉证还是中篇病案以及下篇方药，处处彰显五脏辩证的理论思想。五脏辩证突出整体观念，注重脏腑之间联系，临床工作经常会遇到肺系疾病后期出现脾胃疾病的问题，研习五脏辩证有利于我们解决这类相关问题，先安未受邪之脏腑，避免疾病传变、一病未愈又添新病。从而减少医疗矛盾，避免失治误治。有助于我们缩短住院天数，减轻家庭负担，减少国家的财政开支，利国利民具有重大的社会、经济效益。

5.重视脾胃，彰显治未病的思想

《直诀》上篇所述小儿脾胃病诸多病证，采用先调治其脾胃，使胃其恢复后再治疗原发病，或先攻下后再补脾健胃均体现出重视脾胃的思想主旨；中篇记载医案，无不是与调补脾胃相关；下篇所载方中有近五十首就是调补脾胃的，剂型多为丸、散、膏成药，丸药多以面粉、米饭、枣肉等健益胃之品作佐料，而在服药方面也是用米饮等调服即顾护胃气，易于小儿接受。张会永［8］研究表明钱乙重视脾胃的思想是对《内经》理论的提炼，影响了其后的金元医家，为脾胃学派的诞生奠定了基础。钱氏提出“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”“小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣”观点，脾胃为后天之本，小儿疾病脾胃病居多，脾胃失调是小儿疾病的重要因素，在治疗疾病过程中，强调补脾，从脾论治为治疗诸多疾病的关键，从而扩大了调理脾胃在治疗疾病中的应用范围，对后世中医儿科学的发展具有深远的影响[9]10］ 。小儿脾胃运化之力弱、受纳腐熟功能不健全，脾胃功能状态与快速生长发育不相适应，故因喂养不当或调护失司易导致运化功能受损，损伤本来就未健全的脾胃而出现食滞、呕吐、腹泻等疾病。上感若未能得到及时正确的诊治，会出现各种变证，严重者甚至危及患儿的生命。临床工作中我们也发现肺系疾病后期合并脾胃系统疾病，也是医师治疗时没有故护脾胃，大量苦寒清热药应用导致脾胃功能受损。无论何种病证，只要涉及到脾胃，要先顾脾胃。因此，调理脾胃防止小儿“外感病”的传变，截断肺病波及他脏途径从而避免反复交叉感染[11]。

钱乙重视保护脾胃，对后世小儿保健、疾病的防治意义重大。脾是人体的后天之本，脾胃功能受损对人体的健康机能造成各种影响，故健脾脾对于儿童亚健康的防治具有重要的临床意义。钱乙的脾胃学说彰显中医学防治疾病的独特优势地位，进一步为中医治未病学术发展带来新的拓展空间。

6.因时治宜，尽显中医特色。

因时制宜是指根据天体运动、时令节气的不同所产生的阴阳之气变化， 故古代医家诊疗疾病时指根据时间不同针对具体疾病的辨证论治。《灵枢·顺气》云 ：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”，把一天中的四个时期分别对应着四季，而人体的阴阳随天地在不同时期变化而发生相应变化，是中医治病中的重要指导思想[12]。钱乙认为同一病证, 若在不同季节出现, 由于脏腑功能受季节的影响, 辩证要点也是不同的, 立法处方自然就有区别, 故遣方用药必须有差异。席俊羽等[13]研究指出钱氏理论中关于治疗吐泻论证中体现因时治宜，脏腑功能受时节影响，病变中心也有所同，故立法处方甚至用药轻重也有所不同。钱氏以时月分吐泻寒热之多少，制定温清比例，灵活用药。正如《直诀》上篇脉证中所阐述的由于五月十五至六月十五之间是夏季火热最甚, 这时小儿脏腑阳气旺盛纯热无湿，若吐泻出现这个时间段, 治疗重点用玉露散清泻火热；而至六月十五至七月七日进入长夏自然界火热渐消暑中夹湿间，出现吐泻，病机为湿易困脾，脾胃受损需护顾脾胃之气, 故用玉露散, 还需益黄散健运脾气, 且热重于湿, 多服玉露散少服益黄散；随着时节由夏向秋天气转凉，脏腑阴阳也转变为阳少阴盛, 这时出现吐泻, 治疗重心就要从清热为主向健脾为主转换, 健脾扶阳为主了[14]。如书中篇记载广亲宅七太尉，七岁，吐泻，正好在七月，钱乙认为，七月七日后吐泻，身温凉，病机为凉多热少，治疗应先补脾，后退热；钱常乙非重视时间对疾病治疗的影响，他不仅将五脏对应于四时，还将五脏与一日时辰相划分，如上篇脉证中关于小儿抽搐证记载，虽均与肝相关，然发病时间不同，则采取不同治法，以此辨证立法晨、日午、日晚、夜间不同时间发搐分主不同脏腑，以不同时间的盛衰来推断病机演变，认为“寅、卯、辰此肝旺，当补肾治肝也”“已、午、未心旺也，当补肝治心”“申、酉、戌时是肺旺，当补脾治心肝”“亥、子、丑时当补脾治心”充分体现了人体自身及人与自然是统一整体的天人相应的整体观思想

[15][16]。临床工作中治病要有整体观念，人处在相关关联的社会环境中，用药兼顾地域、节气等影响，才能充分发挥药物用，取得良好疗效。

7.化裁古方，创造新方、善用毒药。

《直诀》下篇载方 119 首，10 味药以下的方剂占大多数，具有组方精用量少便于小儿服用的特点。钱乙治病不泥成法善于将前人的有效之方与自己的临床实践相结合化裁古方自创新方。补肾名方六味地黄丸就是在《金匮要略》的肾气丸的基础上化裁而来，去温燥之桂枝、附子，又将生地易作熟地。钱氏善用金石重坠、香窜走泄等毒性之品，既能安神还可镇惊止痉、清热解毒效力迅猛，主要针对于当时的急危重症，受当时无其他有效抢救手段的历史环境所致。常莹莹[17]研究发现钱乙在《直诀》中善于使用有毒中药时，其用毒药不仅结合药物功效、偏性、脏腑辨证，更将药物的炮制及其用法用量根据小儿病情具体情况量大小而与灵活应用，钱乙对有毒中药的应用具有较高的学术价值和临床实用价值。我们现代儿科临床应用毒药治病用药仍需谨慎，辩证准确中病即止。特别是针对小儿，更要严格炮制，用法用量谨慎，多用丸散方可祛病而不伤正。此外，钱乙治疗小儿疾病善用外治法，针对百日以内婴儿的涂囟法和浴体法；还有兰香散、白粉散、龙骨散治疗疳疮，白玉散治疗皮肤热毒发红，金华散治疗疮癣。钱氏组方用药考虑小儿生理病理特点、幼儿药困难，钱乙别出心裁，组方多以丸、散、丹、为主，足见钱氏在药物剂型和给药途径方面的造诣，钱乙在儿科方剂的发展作出了重大贡献，其剂型多样，善用成药，药味少易于服用且疗效显著，至今仍为现代中医儿科所推崇。为后世临床科研人员开发儿科疗效好且口感好的的剂型药物提供了宝贵的经验。

8.总结：

通过精读《直决》，上篇论述脉证治法介绍小儿脉诊、变蒸、五脏所主、五脏病等81个脉证为全书核心，中篇医案皆为危、重证，且多为他人没有考虑小儿体质特点辩证时有失偏颇失治误治；钱乙在治疗时以五脏为核心，注重五脏与气候时令之间的相互关系，从而取得良好的疗效。下篇组方用药中处处体现其理论思想，五脏辩证顾护脾胃，方中用药时多用金石有毒物品，多与当时病情危笃受历史条件局限有关，治病时秉持急则治其标缓则治其本的原则。钱乙在《直决》中的理法方药为后世医家所推崇，并对整个中医学的发展产生了重大影响。其中的理论体系应适用当今儿科临床，不少方药通过辩证后加减应用儿科疾病中仍能取得良好的疗效。马克思主义哲学认为理论来源于实践，理论指导实践，有了理论的不断发展，才能更好指导实践活动，学习研究分析《直决》不仅是对经典古籍学术思想的传承，学习研习中医经典，深入探讨理论，提高中医儿科学的理论研究，从而指导临床工作，有助于提高儿科医师临床诊治水平和疗效。而我们中医人，通过对中医经典古籍的研究学习，深度挖掘精髓，中医理论体系本就奉行辩证论治、因时制宜、因地治宜、因人治宜及人与自然相和谐的整体观念；临床工作我们也要根据儿童的体质特点，潜方用药，从而达到理想的治疗效果。

参考文献

[1]钱乙《小儿药证直决》[M].北京:人民卫生出版社,2006:6.

[2]任光明,钱乙五脏辨证学说与“司内揣外”思维[J].中医儿科杂志2020 , 5,16 (3):1-3.

[3]俞景茂.《小儿药证直决》评注 [M].北京:人民卫生出版社,2022:31.

[4]张振尊,张恒东.钱乙学术思想对现代中医儿科学的指导意义[J].中医儿科杂志,2006,2(3):9.

[5]李相珍,黄岩杰.儿科五脏辨证学说源流和特点中医杂[J].2020,10,61(20):1771-1774.

[6]马堪温.《小儿药证直诀 》书中的科学成就 [J].中医杂志,1979,（12）:45-49.

[7[周婧媛,韩新民.《小儿药证直诀》对肺炎喘嗽诊治的启示[J]. 浙江中医药大学学报, 2018,8,42 (8):635.

[8]张会永,从《小儿药证直决》谈钱乙重视脾胃学术思想[J].辽宁中医药大学学报第 2017,9,19(9):71-72.

[9] 徐金星,马斯风 .《小儿药证直诀》脾胃思想探析 [J].中医儿科杂志 ,2011,(01):5-6.

[10] 严志祎,焦海燕,刘玥芸,等.浅析《小儿药证直诀》中的脾虚证候特点 [J].中华中医药志 ,2016,31(7):2507-2510.

[11]沈大水.《小儿药证直诀》中“治未病”思想初探浙[J].江中医学院学报,2002,12,24(6):14.

[12]吴夏羚,吉训超.从“心主惊肝主风”理论探究小儿急惊风发病时辰规律[J].中国中医急症，2018，27(3):478.

[13]席俊羽,闫可可.《内经》理论对钱乙治疗小儿吐泻的影响[J].陕西中医药大学学报, 2020,5,43 (3) :41.

[14]江瑞云.论 《小儿药证直诀 》中医时间医学思想 [J].四川中医,2010, 28, 6:46-47.

[15]王思璀,常存库《小儿药证直诀》肝肾学术思想浅析[J].中医药学报2012,40 (6)：146.

[16]卢红蓉,李燕,杨丽娟．钱乙《小儿药证直诀》脏腑病机的特点研究[J].时珍国医国药，2010,21(7): 1839 - 1840．

[17]常莹莹,有毒中药在《小儿药证直诀》中的应用分析[J].湖南中医药大学学报.[J].2018,5,38 (5):529.

课题类别：中医药文化                

课题编号：ZYW2023-123