血栓闭塞性脉管炎辨证存在的问题与对策

血栓闭塞性脉管炎辨证存在的问题与对策

李睿

新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科 新疆乌鲁木齐830000

摘要：血栓闭塞性脉管炎(TAO)也称闭塞性血栓性脉管炎或Buerger病，是一种累及周围血管炎症性、节段性、慢性闭塞性为特点疾病，常发生在四肢中小动静脉，尤其是下肢。由于其病程长，易反复发作，严重时肢端会溃疡和坏疽，最终导致截肢，从而影响患者生活质量。

关键词：血栓闭塞性脉管炎；病因机制；临床表现；辨证

血栓闭塞性脉管炎是一种血管炎性、节段性、反复发作慢性闭塞性疾病，常发生于四肢中小动静脉，在下肢更为常见。表现为肢体末梢畏寒发凉、疼痛、间歇性跛行，后期甚至出现四肢溃疡及坏死，属于中医“脱疽”的一部分。

一、血栓闭塞性脉管炎危险因素

1、吸烟。TAO的病因目前并不明确，但吸烟被公认是TAO发生、发展重要影响因素。研究发现，吸烟人群血液中基质金属蛋白酶9(MMP9)水平升高，金属蛋白酶组织抑制物-1(TIMP-1)水平降低，会促进血管炎症进展，从而引发TAO。另外，吸烟会影响血管内皮祖细胞和CD34细胞的生物调节功能，从而导致TAO进展。

2、基因改变。有研究发现，我国维吾尔族人群可能由于白细胞介素-17受体C(IL-17RC)、信号素5B(SEMA5B)基因突变而更易发生TAO，其中，IL-17RC能促进炎症因子产生，而SEMA5B则可抑制内皮功能，最终导致TAO的血管炎症及内皮损伤。

3、牙周炎。研究发现，约66.7%的TAO患者伴有厌氧菌引起的严重牙周炎，这也可能是TAO发生的危险因素之一，可能的机制是牙周炎导致菌血症发生，而细菌直接附着或经细胞毒性和炎症反应损伤血管内皮，诱发TAO。

二、血栓闭塞性脉管炎病因机制

当前，对TAO病因探究机制较多，其中吸烟在众多病因中所占比重大，认为吸烟是导致该疾病主要原因；控制血清同型半胱氨酸水平也是目标机制之一，在血管中同型半胱氨酸抑制-氧化氮作用导致血管内皮损伤；细胞免疫和炎性介质在TAO的发生发展中也起到重要作用，细胞免疫中调节性T细胞水平升高、辅助T细胞亚群17活性剂表达频率升高、CD34+细胞缺乏、炎性介质中NLRP3炎性小体的活化和高迁移率族蛋白B-1水平的高表达均会诱导TAO的发病；信号通路在TAO的发病机制中也起到至关重要作用，G蛋白偶联信号通路、RAGE/NF-kB信号通路、Notch信号通路、JAK-STAT信号通路中的JAK2/STAT3通道等被激活均与TAO的发病相关；遗传易感性也是不可忽视发病诱因，髓样分化因子88基因频率降低诱导验炎症发生，以及Micro RNA-155在外周血中表达水平升高等在TAO发病机制中可能起到一定的作用。目前关于吸烟，细胞免疫与炎性介质、信号通路和遗传易感性，对TAO的发病影响研究较多，同时也为该疾病提供新的治疗思路和靶点。

三、血栓闭塞性脉管炎临床表现

TAO常始于远端中小动脉，随着疾病进展可累及近心端血管，少数情况下也可累及较大动脉。早期症状表现为患肢发凉、麻木、间歇性跛行、游走性血栓性静脉炎，后期可出现静息痛、患肢远端动脉搏动消失、肢端坏死或者溃疡、干性坏疽或湿性坏疽等。

动脉造影是诊断TAO的关键检查，但不能作为诊断的金标准。典型的动脉造影表现为病变通常累及肘关节或膝关节以远的中小动脉；出现跳跃和节段性的闭塞性病变；闭塞段邻近的侧支循环形成；典型的螺旋状也被称为“树根”或“蜘蛛腿”征。

TAO患者常具有典型的病理特征，TAO急性期病理表现为高度细胞化的炎性血栓，血栓内微脓肿形成，血管壁炎性较少；可能存在多核白细胞、多核巨细胞。TAO稳定期病理表现为动静脉血栓形成；包括内弹性层在内的血管壁结构保持完整。这一特征可将TAO与动脉粥样硬化和其它类型的血管炎进行区分，后者常会破坏内弹性层和中膜。

四、虚寒型

其临床表现为：患肢喜暖恶寒、发凉、发木、冷痛，夜间疼痛加重，局部皮肤苍白或潮红，舌质淡，苔薄白，脉沉细。护理原则：调情志，活血通络，温经散寒。具体护理措施为：

1、精神护理。由于本病多发于青壮年，且多发于下肢，给患者行动带来不便，造成极大的思想压力和精神痛苦。所以要鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2、患肢护理。穿松软、宽大、保暖鞋袜(手套)，防止肢体挤压而影响血液循环。寒冷季节尽量少外出。卧室要温暖，保持患肢清洁，常用温肥皂水清洗，用软毛巾轻轻擦干，防止损伤皮肤。患肢疼痛者，服通脉安片、元胡止痛片，以缓解疼痛，减轻痛苦。忌用吗啡、杜冷丁类药物，防止久用成瘾。也可用针灸止痛，上肢选内关、曲池等穴，下肢选足三里、血海、阳陵泉等穴。注意观察患肢血运、温度、皮肤颜色的改变及动脉搏动情况，掌握疾病的消长，给医生提供可靠治疗依据。

3、用温经散寒。活血通络药物阳和汤或当归四逆汤加减，先内服，后熏洗，但药温要适宜，防止烫伤患处。进行患肢功能锻炼，先使患肢抬高2～3分钟，如此练习，重复5～10次，每日3次，促进患肢血脉流通。

4、严禁吸烟。吸烟可引起血管功能改变，使病情加重，劝导病人自觉戒烟。

5、饮食调护。应给予营养丰富具有性温、行气活血作用的食物，如羊肉、鸡肉、鱼类、大枣、红糖等。忌辛辣、油腻食物。

五、湿热下注型

临床表现为：肢端紫暗，肿胀，痛如汤泼火灼，甚则足趾溃烂，脱落，舌质红，苔黄腻，脉弦细数。护理原则：调饮食，清热利湿，活血化瘀。具体辨证施护措施为：

1、服用清热利湿，活血化瘀的药物，方药四妙勇安汤或顾步汤加减，兼服四虫片、活血祛瘀片。服用汤剂后，要观察患者的反应，个别患者可出现腹泻，这与方中当归、元参有缓泻作用有关，轻者无需处理，较重者应报告医生酌情处理。

2、肢端干性坏疽，可用酒精棉球消毒，再用消毒干纱布包扎，保持干燥。湿性坏疽，伤口脓液多，或有坏死组织，可用全蝎膏外敷，以祛腐止痈，也可用消炎降火药熏洗后换药；脓液少者应用大黄纱布或冰片紫草油纱布换药；肉芽细织新鲜者，可用生肌玉红膏换药直至痊愈。并且换药要耐心、细致、动作轻柔，避免强烈刺激增加疼痛。

3、由于疼痛严重，尤其下肢患病者，往往抱膝而坐，脉管受压，血流阻滞加重，要注意活动，以免影响功能。对于疼痛难忍者除同虚寒型针刺外，可用普鲁卡因穴位注射，上肢取曲池、手三里等穴，下胺取足三里、三阴交、绝骨等穴，一般每穴0.5%普鲁卡因3mL。另外，耳针交感、皮质下、趾、跟等穴，强刺激。

4、饮食调护，宜营养丰富易消化食物及助清热利湿之类，如豆类、瓜类、水果等。

六、气血两虚型

临床表现为：病久气血俱虚，面色憔悴萎黄，消瘦无力，患肢肌肉萎缩，皮肤干燥、脱屑，趾(指)甲增厚，创口久不愈合，肉芽灰暗，脓液清稀。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。护理原则：助营养，双补气血，调和营卫。具体辨证施护方法为：

1、由于久病气血两亏，营卫不和，可致身体虚弱，所以饮食调护较重要。给予滋补气血食物，如肉类、鱼类、蛋、鲜果汁类、大枣汤、莲了汤、粳米粥等。以补气养血，健脾益胃。

2、服用补气养血，调和营卫的药物，方药十全大补汤、八珍汤加减，还可兼服十全大补丸、参茸大补丸等，但要注意量要适当，因人而宜，不要急于补养，防止补品过胜，起到适得其反的作用。

3、由于疼痛，活动受限，久之可造成关节不利，肌肉萎缩，因此要指导病人在病情恢复期进行功能锻炼，促进侧支循环建立。方法可同虚寒型患肢功能锻炼，也可多按摩患肢。

4、对创面久不愈合的，可用维生素Bil00mg，取双侧足三里穴交替注射，或用艾条灸创面，也可用庆大霉素冲洗，然后用生肌膏涂抹，用无菌敷料覆盖。

总之，血栓闭塞性脉管炎是一种慢性周期性加剧的因全身中小动脉阻塞而致残的一种疾病，主要累及四肢，多发生于青壮年，以男性为多。病变呈血管炎、血栓形成、管腔闭塞、肢体缺血产生剧痛、肢端溃烂、局部组织缺血坏死，而导致肢体末端脱落或被迫截肢。

参考文献：

[1]李正飞.血栓闭塞性脉管炎的病因学和发病机制的研究[J].山西医药杂志,2016,42(03):280-282.