关于有效提升医疗保险管理应用水平的措施思考

关于有效提升医疗保险管理应用水平的措施思考

葛菊林

通海县河西镇社会保障服务中心 河西镇652701

摘要：医疗保险是社会保障体系的一项重要内容，加强医疗保险管理工作，可以为参保人提供良好的服务，保障他们的合法利益。如何有效提升医疗保险管理的应用水平是当前管理工作的重点。目前我国医疗保障制度仍处于不断完善的过程中，然而在这一过程存在诸多问题。例如体系不健全，信息系统应用不完善，相关政策宣传不到位等会影响到医疗保险的管理水平。在本文的研究工作中，深入分析我国医院医疗保险管理中的各类问题，针对问题提出几点有效的解决对策，以供医院参考。

关键词：医疗保险管理；应用水平；提升措施

目前我国实施了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险并轨，提升诊疗报销额度等一系列措施，不断的增强医疗保险的保障作用。构建多层次的医疗保障体系，可以减轻患者的负担，充分体现社会保障的完善。然而在实际应用中，医疗保险管理存在诸多问题，为此需要提高对该方面的重视程度，健全医疗保险管理体系，加强信息化的建设，引进专业人才，做好医疗保险运行情况的监督管理，完善各项配套措施解决问题，发挥医疗保险体系的优势，为人们提供服务。

一、我国医院医疗保险管理中的问题

（一）医疗保险管理体系不完善

医疗保险有职工医疗保险、城乡居民医疗保险等类型，参保的群体也比较多，而不同的保险有不同的需求，涉及到的行政管理部门也不同，医院的医疗保险管理也机制并不健全，难以对各种类型的医疗保险开展有效的管理工作出现混乱情况，影响到管理效率。部分政策具有属地管理的差异，异地就医时会因为医保政策和待遇不同发生问题而管理体制不健全，无法针对这一问题提供有效的解决方案。此外医疗待遇和医疗资源配置存在矛盾，虽然在医疗保险制度方面，城乡实现了并轨，参保和报销也逐步接轨，但是在资源和人员配置方面存在不均衡的情况，影响了管理体制的建设。例如，乡镇和社区医疗卫生机构的医疗条件比较差，资源配置不合理，缺乏足够资源的支持，资金投入不到位，从而影响到管理机制的建设，存在诸多问题难以及时解决。

（二）信息系统建设不完善

进入到新时代，各种先进技术为各项工作提供了技术支持和保障，实现了传统工作的创新而在医疗保险管理工作中也引进了经济技术搭建信息平台开展信息化管理。能够为医院和患者提供诸多的便利，提高医疗保险报销应用的效率。然而在实际的工作中，由于医院缺乏足够资金的投入，导致信息系统建设不完善，信息系统的应用也不到位，各部门的联系并不密切，导致信息无法实现有有效共享，而且无法借助信息系统的作用，实现对医院医疗行为的实时监控，导致一些患者无法享受到应有的医保待遇。医院和患者之间存在一定的矛盾，医院内部也难以实现协作沟通，从而引发医患关系，也会影响到医疗保障体系的进一步完善和落实。当前城乡居民医疗保险主要由医保局管理，而乡镇基层机构采取的工作模式相对传统，信息系统应用不到位，短时间内难以实现服务水平的提升，这就导致参保人员与管理服务之间存在矛盾，基本医保、大病统筹等缺乏有效的衔接，增加了报销的难度。

（三）医保政策宣传不到位

医保政策多元化，对医疗保险工作提出了更高的要求，现阶段很多患者并不了解费用报销比例和基本流程，而医院也缺乏有效的保险知识和政策普及工作，医务人员也没有进行系统全面的培训工作，对其中的一些知识不到位，无法解决患者的一些疑问。在宣传普及工作中所使用的模式比较滞后，无法借助互联网这一渠道开展有效推广传播，缺乏有效的创新点，人们对医疗保险政策和知识的理解不够深入，建议停留在表面。而医院内部的管理不到位，医患人员对相关政策的学习也不够重视，存在诸多知识盲区，因此在工作中无法提供很好的服务。这就使得患者的一些合法权益得不到保障，医院和患者之间存在矛盾形成医患纠纷，加大了医保管理工作的难度。

（四）缺乏足够人才的支持

医疗保险种类多不同医疗保险有不同的需求，具体的操作流程也不相同，因此对相关人员提出了较高的要求，他们需要具备专业知识和服务意识解决就诊人员的各项问题。然而在乡镇医院缺乏足够的人才支持，工作人员的观念之后缺乏有效培训，导致工作模式比较传统，在工作中依旧采取传统的模式，而且服务意识参差不齐，难以为就诊患者提供针对性的指导工作，医疗保险管理的效率不高服务，无法有效为患者解决政策的变化，会引起患者不满，最后形成医患纠纷。

二、提升医疗保险管理应用水平的有效措施

（一）加强医疗保险管理体制的建设

在新时期医疗保险政策实现并轨，需要相关部门转变传统观念，提高对医疗保险管理的重视程度，尤其是要加强医疗保险管理体制的建设，明确各部门在其中的具体职责。医院的医疗保险管理部门严格执行各项规章制度，加强日常的管理约束。提高服务水平，解决以往存在的各类问题。首先医院需要完善医保管理组织机构，明确该机构的功能职责，隶属关系等诸多内容，成立专门的小组来负责医保管理的重大决策，加强医保管理建设。同时临床科室设置专门人员做好对医疗行为的实时监控工作。其次完善内控管理制度。根据医保法律法规和相关制度条例，完善内控管理制度的建设，明确各自的职责审批权限和工作流程，重点是要做好制约监督和报销审批等一系列工作。第三，协调医院、医保、患者三者关系，建立在患者的基本利益上为患者提供基本的医疗需求，同时解决患者在报销方面的各种问题实现患者利益的最大化，同时也要遵守各项规章制度，确保国家相关政策的有效落实，从而规避医患纠纷，促进医疗保障体系的不断完善。通过构建完善的医疗保险管理体系，可以提高病案管理质量，为医疗保险管理提供重要依据。在前期工作准确填写患者的信息，确定患者的就诊记录和患病史，根据这一情况，可采取恰当的治疗方案。患者在就诊的过程中做好记录工作，不断的完善患者的方案，根据患者的情况帮助患者申请医疗报销。合理医疗是医疗保险管理的根本。

（二）应用信息技术，创新管理模式

医疗保险管理工作可借助信息技术的优势，加强系统建设，开展辅助管理工作，解决以往的问题，创新管理模式能够为患者提供更加优良的服务。首先医院需要加大资金的投入，认识到信息系统应用优势以及信息技术升级，现有系统同时积极推广，做好对现有人员的培训，提高信息系统的应用效率和范围，在各项工作中合理应用信息系统收集信息，实现数据信息的共享，加强各部门的联系。其次，在日常服务中，医院采用了电子凭证和刷脸认证等方式，简化了原来的流程，患者及家属在支付中获得了更多的便利。在这一过程中，也能形成患者自身的档案，存储于系统中，为后续管理提供依据。第三，考虑到群众医保报销的需求，建立完善异地结算等平台。在该平台中可以根据患者需求提供服务解决地域问题。如果遇到政策制度内容不统一的情况，可通过系统联系相关服务人员出具解决方案，帮助患者报销解决难题。例如广东省开发了专门的APP，可以方便患者查询医保权益和报销信息。这一APP包含了多种功能，为群众提供便民服务，在就医诊疗时可以登录这一APP，根据自身情况进行查找，选择合适的服务。这一做法不仅可以提供便利，解决患者的疑惑，同时也能为医院的医疗保险管理提供帮助，实现数据资源的共享，了解患者的情况，帮助患者申请医疗报销。

（三）推进医疗保险知识、政策等的宣传普及工作

患者和相关医务人员对医保政策内容的不熟悉，会引发纠纷问题，难以解决存在的问题，无法保障患者的合法权益，因此在新时期，医院需要做好现有人员的培养，要求他们熟悉不同政策的不同特点和相应的工作流程，提高医务人员对医疗保险政策的重视，尽可能的减少医疗保险拒付现象的出现。从而能够为患者提供良好服务，解决他们关于参保报销的难题。其次建立完善的宣传普及机制，根据颁布的政策内容选择一些关键点，拍摄视频进行科普宣传，解决诸多患者的疑惑，同时医院可以开设专门的服务窗口，解决患者的各类疑问。通过这些服务，可以使参保群体加强对医疗保险支持政策的了解，明确医院的各项流程，积极配合医护人员完成报销工作，避免医患纠纷。

（四）加强人才队伍的建设

医院根据医疗保险制度提供定点医疗管理和传统医疗管理两种服务模式，实现传统工作的升级，但与此同时也需要更多人才的支持，尤其是乡镇医院。因此可结合医院现状，引进相关人才，加强医疗保险管理队伍的建设。定期开展培训工作要求，工作人员熟悉医保规章制度，提高他们的服务意识，能够为患者提供各种咨询解答服务。参保群体的本质是希望通过最低成本获得最高的医疗服务质量。根据当地情况，加强人才管理，定期开展交流会，同时做好登记工作，明确参保群众的具体需求，利用大数据分析认识到医疗保险管理中的问题，进一步调整，提高医疗服务的质量。在这个过程中也需要加强监督工作，确保医生本着适度诊疗的原则，为患者提供医疗服务，按照病情制定合理的方案。在审批过程中加大审批的监管力度，要定期深入医疗服务单位进行检查和抽查工作，杜绝小病大治的情况，使患者能够按病就医，为患者提供更加可靠的服务。例如，在一些国外先进的医疗服务体系中，热线服务患者可以随时咨询医疗问题，得到及时的解答和指导工作，提升患者的满意度，解决问题。因此在未来发展中，我国需要吸收国外一些成功的经验，结合自身情况不断完善各方面的服务，加强医疗保险管理体系的建设，以患者为中心，考虑患者的需求，增加更多的服务项目，建立患者和医疗机构之间的联系，解决医患纠纷和各类矛盾。

三、结束语

综上所述，在新时期医院需要提高对医疗保险管理工作的重视，结合国家和地方出台的相关政策法规内容，完善自身管理体系的建设，计划各项规章制度合理布置各部门的职责，督促医院内部各部门加强沟通联系，确保医疗保险管理工作的顺利推进。与此同时加大资金投入和各方面的建设，培养专门的工作人员，提高医疗保险管理队伍的综合素质以及先进技术升级，现有系统包括信息系统的优势，同时做好医疗保险政策的普及工作解决患者的各方面的疑惑，拉近和患者之间的距离，保护患者的合法权益，也能规避医患纠纷的发生。而在未来发展中，我国需要不断的吸收一些先进经验，弥补原有工作的不足，完善医疗保险管理体系的建设，促进社会保障体系不断健全，为人们提供更加全面的服务。

参考文献

[1] 车洪梅. 医疗保险管理应用水平提升对策[J]. 财经界,2018(5):27-28.

[2] 巩在彩. 医疗保险管理应用水平的提升对策[J]. 消费导刊,2020(29):267.

[3] 高欣. 数据信息在医院医疗保险管理中的应用研究[J]. 中国民商,2020(11):116.

[4] 佟君. 我国医院医疗保险管理中的问题及改善对策[J]. 经贸实践,2019(1):82,84.

[5] 边春利. 数据信息在医院医疗保险管理中的应用[J]. 同行,2023(10):139-141.

[6] 吕艳玲,宋华芹,扬圣俊,等. 医疗保险管理中信息化技术的应用实践解读[J]. 临床医药文献电子杂志,2016,3(22):4519-4519,4522.

[7] 闫晗. 数据信息在医院医疗保险管理中的有效应用[J]. 空中美语,2022(2):709-711.