一例卵巢恶性肿瘤行手术同时合并多种恶性肿瘤患者的护理

一例卵巢恶性肿瘤行手术同时合并多种恶性肿瘤患者的护理

李燕1,2徐秀秀1,2

1四川大学华西第二医院新生儿护理单元

2出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

1Department of Neonatology Nursing, West China Second University Hospital, Sichuan University

2Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children (Sichuan University), Ministry of Education,

摘要：总结一例卵巢恶性肿瘤行手术同时合并食管癌、肺癌患者的护理经验，护理要点为对症支持治疗，机械通气期间有效安全的吸痰，给予妇科卵巢癌手术个体化的治疗、伤口及特殊管道的护理、积极进行肠内和肠外营养、预防导管相关行血流感染、治疗下肢静脉血栓及预防肺栓塞、进行心理护理等护理措施，经过多学科的精准治疗和个体化护理，经过31天的治疗及护理，患者病情康复并出院。

关键词：卵巢癌；食管癌；肺癌；护理；机械通气

卵巢癌是严重威胁女性生命健康的妇科恶性肿瘤之一[1]，具有高发病率、易引发肾积水、代谢紊乱、肠梗阻等并发症的特点，严重影响女性生命质量。根据近几年全球癌症数据报告显示，全球卵巢癌年新发病例均超过30万例，且死亡病例数超过60%，2020年我国卵巢癌新发约5.6万例，死亡约3.8万例，整体发病率呈上升趋势[2]。目前，利用手术联合化疗的治疗方式是最常用的医疗手段，虽能有效抑制肿瘤细胞的转移和扩散，但在长期化疗过程中，其副作用会导致病人发生多种不良反应[3]。我科于2023年6月收治了一例卵巢恶性肿瘤行手术同时合并多种恶性肿瘤患者的护理，在常规护理的同时，加强对患者心理状态、营养支持、舒适状态的护理关心，经过积极治疗和护理，患者病情好转并出院，现将护理重点报道如下。

1、病例介绍

1.1一般资料

患者，女，71岁，身高1.41m，体重40kg,BMI=20.12，因“食管癌术后9+年，肺癌化疗后3+年，腹部胀痛2+月”门诊入院，诊断为双侧卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期（T3cN1M0）不全性肠梗阻、肺小细胞癌化疗后、下咽喉段食管癌术后、气管切开术后、子宫肌瘤、轻度贫血、右肾结石肠粘连、输尿管粘连、回肠-结肠吻合术后、化疗后骨髓抑制史，患者9+年前因喉痛及吞咽困难于外院就诊，检查提示食管癌，行手术治疗（气管切开+下咽颈段食管癌切除+3/4喉切除+双侧淋巴结清扫），术后留置气管导管，病检回示低-中分化鳞状细胞癌，诊断“下咽颈段食道癌”，术后未行放化疗等辅助治疗，定期复查。3+年前患者因咳嗽及痰中带血于外院呼吸内科就诊，行胸部薄层CT示右下肺门部见一约5.0×3.4cm大小肿块影，住院行电子支气管镜见右中间支气管新生物伴堵塞管腔，活检提示肺小细胞癌，遂于外院胸部肿瘤科行EC方案（VP-16+卡铂）化疗2次，因化疗后骨髓抑制严重，对症治疗后长期予依托泊苷25mgqd口服至3+月前，期间定期复查相关指标，未提示肿瘤复发等异常。2+月前患者无明显诱因出现下腹部胀痛，伴发热，最高体温38.3℃，伴肉眼血尿1次，于外院肿瘤科住院治疗，予抗感染、止血等对症治疗，查肿瘤标志物示“CA125485.0U/ml、CA15-3＞172.3U/ml”，定期复查上述肿瘤标志物见进行性上升，行胸部及腹部CT提示双肺炎症，盆腹腔积液，大网膜及系膜增厚。患者为求进一步诊疗，于外院及我院门诊就诊，行MDT多科讨论及我科全科讨论后，于外院行PET-CT示“腹膜多发不均匀增厚伴糖代谢增高，多系肿瘤多发转移”，我院复查肿瘤标志物示“CA125868.2U/ml、CA15-3＞200U/ml、HE41325.0pmol/L”，我院（2023-4-22）阴道超声示“子宫前位，宫体大小2.1×2.4×2.7cm，内膜居中，厚0.15cm（单层），右前壁肌壁间查见直径1.1cm弱回声结节，周边探及血流信号。双附件区未见确切占位。盆腔查见液性暗区，深约3.9cm，内充满细弱点状回声”为求进一步诊治，收治入院。患者自患病以来，精神、食欲一般，睡眠尚可，血液检查无异常。

1.2.诊疗过程

1.2.1转入妇产科ICU前 2023年6月5日在全麻下行腹腔镜探查术、经腹全子宫切除术、双侧卵巢输卵管切除术、肠粘连松解术、输尿管松解术、腹主动脉淋巴结取样术、大网膜切除术、恶性肿瘤细胞减灭术、肠切除术、肠吻合术、肠修补术、阑尾切除术、膈肌肿物切除术，手术时长632分钟，手术困难但顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平稳。手术失血量800ml，因术中失血较多，输注去白细胞红细胞悬液1.5U，新鲜冰冻血浆血浆600ml。术中腹腔持续渗液，量多,术中急查血提示白蛋白20.0g/L，予输注白蛋白30g对症。术中输液8500ml。尿量700ml，尿色淡黄色、清亮，无血凝块。右肝后、结肠脾曲及左右侧盆底放置腹腔热灌注引流管共4根。术后因病情危重转入妇产科ICU。

1.2.2转入妇产科ICU后 转入后患者神志清楚，能正确应答。行床旁血气提示：PH7.31，PCO239.3mmHg，PO2127mmHg，PO2/FiO2605mmHg，Hb9.9g/dL，SO299.6%，K3.7mmol/L，Na142mmol/L，Lac6.8mmol/L，BE-6.0mmol/L，HCO319.5mmol/L。转入诊断：腹膜恶性间皮瘤肺小细胞癌化疗后下咽喉段食管癌术后气管切开术后子宫肌瘤轻度贫血右肾结石肠粘连输尿管粘连回肠-结肠吻合术后化疗后骨髓抑制史。转入后予以监护、吸氧、补液、维持酸碱及电解质稳定及出入量平衡等对症支持治疗。患者病情相对稳定，暂无活动性出血征象，尿量尚可，继续动态观察，根据病情随时调整治疗。

术后第1天患者夜间开始发热，体温最高39摄氏度，心率持续增快至130次/分，血压逐渐下降至69/48mmHg，尿少，查体双肺呼吸音清，腹软，压痛、反跳痛，引流淡血性。ALB20g/L，血气：PH7.331，PCO243.1mmHg，PO2199mmHg，PO2/FiO2686mmHg，Hb11g/dL，SO2100%，K4.5mmol/L，Na142mmol/L，Lac3.6mmol/L，BE-3.1mmol/L，HCO321.8mmol/L；血常规:血红蛋白104g/L,血小板计数378*109/L,白细胞计数7.4*109/L,中性粒细胞百分比84.7%。凝血:PT16.4秒,APTT41.9秒，纤维蛋白原174mg/dL，PCT12.84ng/ml。为病情需要行中心静脉置管，测中心静脉压5.8cmH2O。目前考虑休克：感染性？予完善血培养、升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦治疗，白蛋白静滴、血浆输注、快速补液、去甲肾上腺素维持血压等治疗，现患者HR108次/分，BP92/53mmHg（去甲肾上腺素0.05ug/kg.min），仍尿少，患者病情危重，持续抢救中。

术后第2天患者生命体征平稳，继续头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗；输注白蛋白纠正低蛋白血症；禁食，肠外营养，监测出入量，酌情利尿，维持电解质平衡；避免加重心肺功能负荷；患者目前引流色淡黄，无活动性出血倾向，予低分子肝素预防深静脉血栓，观察有无出血倾向。

1.2.3转出妇产科ICU 术后第3天患者转回病房，患者夜间一过性心率加快，未诉心悸、疼痛、胸闷等不适。心率最高160次/分。约2+分钟即转为窦性，床旁血气提示：PH7.384，PCO250.4mmHg，PO267.6mmHg，PO2/FiO2233mmHg，Hb9.8g/dL，SO295.7%，K3.9mmol/L，Na145mmol/L，Lac0.7mmol/L，BE5mmol/L，HCO330.1mmol/L。床旁心电图：窦性，心律97次/分。密切观察，补钾，避免低钾血症等电解质紊乱。术后第4天患者生命体征较平稳，一般情况可，诉痰液较多，不易咳出，肛门已排气，仍感腹胀，昨日至今晨呕吐约6次，呕吐草绿色粘液，共约250ml，予氨溴索30mgivgtttid、乙酰半胱氨酸雾化，增加机械排痰次数，患者咳痰能力较差，以上处理后可辅以负压吸引痰液，嘱患者适当下床活动。术后第5-7天生命体征较平稳。

1.2.4再次转入妇产科ICU 术后第8天接放射科危急值：胸部CT平扫结果示“右侧液气胸，右肺压缩约60%，右肺部分实变不张，主要以右肺中叶及右肺下叶为著；气管纵隔稍左偏；左侧胸腔积液，左肺下叶部分实变不张；余双肺散在炎症；双侧局部胸膜增厚；胸壁软组织肿胀，局部皮下积液；因患者病情危重，转入我院ICU医疗单元继续治疗，同时请胸外科会诊安置胸腔闭式引流，过程顺利，患者未诉特殊不适，接三腔水封瓶可见气泡溢出及淡黄色略带血性液体引流出，随呼吸水柱波动良好。请心脏内科会诊：会诊意见继续氨氯地平控制血压，密切监测患者生命体征及病情变化。请耳鼻喉会诊：更换气切导管，更换过程顺利，患者无特殊不适。结合全腹及胸部CT检查考虑患者不全性肠梗阻，胃肠功能紊乱，请胃肠外科会诊：建议控制肺部感染，维持内环境平衡，营养支持，坚持下床活动，咳嗽排痰，如胃肠减压每日200ml以内，可夹闭，少量饮水逐渐恢复流质饮食；其余继续予以益生菌，茴香热敷、灌肠等对症治疗，患者腹胀明显，请中西医结合会诊：予中药200mltid灌肠。

1.2.5转回病房 术后第14天再次转回病房治疗，继续予病重，予心电监护、一级护理；持续气管导管吸氧、乙酰半胱氨酸雾化、氨溴索输注祛痰、机械辅助排痰理疗，加强吸痰护理，指导患者及家属吸痰，适当增加吸痰频率，避免痰栓阻塞气管导管，密切监测患者血氧饱和度；患者近日体温正常，调整抗生素为头孢西丁输注治疗；胃管引流量多，感恶心呕吐，继续禁食、胃肠减压；取尿管，嘱患者解好小便；拔除腹部三根热灌注引流管，保留左上引流管观察腹腔引流情况；继续予克赛皮下注射治疗；积极换药清创及引流，监测伤口情况，术后第27天患者病情好转出院。

2.护理措施

2.1.镇痛的护理

疼痛是一种令人不愉快的主观感受。疼痛已被视为继体温、脉搏、呼吸、血压之后患者的第五大生命体征[3]。癌性疼痛（简称癌痛）是晚期癌症患者最常见的症状，也是导致其生存质量下降的最主要原因[4]。患者镇痛的护理需根据患者的疼痛评分，使用有效的镇痛措施，具体包括保持良好舒适的体位，定期更换卧位；早期预防疼痛，指导正确使用镇痛泵；合理使用镇痛药物，阿片类药物是ICU患者疼痛管理中的基本药物。在治疗过程中，该患者在ICU主要使用的镇静药物为羟考酮注射液静脉推注，降低呼吸抑制和胃肠道不适感，在病房主要使用的镇痛药物为地佐辛注射液5mg肌肉注射必要时，密切关注患者眼神变化、全身抖动、四肢活动及肌力情况。另外，关注患者的主诉，防止引流管牵拉刺激引起的疼痛。

2.2机械通气的护理

2.2.1吸痰时的特殊注意事项 加强气管切开护理，勤吸痰，定期消毒；清洗内套管，预防痰痂堵管，酌情雾化吸入治疗；注意套管固定松紧度严防脱管；密切观察患者管内分泌物性质，如出现新鲜血液样分泌物，气管内吸出食物残渣等。

2.2.2个体化胸部物理治疗 为患者行胸部物理治疗时，妥善固定患者器官插管，预防滑脱，预防导管移位及非计划拔管，协助患者取舒适体位，床头抬高大于30°，拍背时利用手腕力量，手掌呈空心状叩拍患者背部，自上而下，由外向内，使痰松动，容易排出，或者借助机械辅助排痰，自上而下，由外向内，避开脊柱，同时记录痰液的颜色、性质及量。

2.2.3气管切开护理 保持管道的通畅，气管切开护理不当可造成感染、肉芽肿、气管切开口二次出血、气道狭窄、气管软化、堵管、导管移位，甚至脱管等并发症[5-6]。如果患者气道分泌物比较多要适当增加清洗和消毒次数；保持室内温湿度适宜，避免出现气管干燥；维持下呼吸道通畅：遵医嘱持续气管导管吸氧、乙酰半胱氨酸雾化、氨溴索输注祛痰、机械辅助排痰理疗，加强吸痰护理，指导患者及家属吸痰，适当增加吸痰频率，避免痰栓阻塞气管导管，密切监测患者血氧饱和度；保持切开部位清洁：每天需要对患者气管切开的部位进行清洁；防止套管脱落及阻塞。

2.3伤口及各管道的护理

2.3.1伤口护理 脐部上方切口T字交汇区伤口愈合不良，已拆线清创并放置银离子敷料及引流条，其余各段伤口脂肪液化，渗液明显，愈合不佳，已分段安置引流条，前次切口分泌物需氧培养提示屎肠球菌，同时切口分泌物需氧培养结果回示“纹带棒杆菌”，伤口愈合不良，予以伤口换药，继续密切观察II期伤口的愈合情况，观察伤口引流液的颜色、性质和量，积极换药清创及引流，监测伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，预防伤口感染。

2.3.2胸腔闭式引流管的护理 胸腔闭式引流是心胸外科最常用的治疗手段，目的是引流胸腔内积气、积液，促进肺复张，同时也是胸腔内急性失血等病情观察的重要途径[7]。胸腔闭式引流采用管路双重固定，防止打折和牵拉；定时挤压引流管，关注水柱波动情况；保持密闭性，使胸瓶处于直立状态，更换新胸瓶时，应夹闭引流管，防止逆行感染和空气进入。观察三腔水封瓶有无气泡溢出及液体引流出，随呼吸水柱波动是否良好。

2.3.3腹腔热灌注引流管的护理 该患者在右肝后、结肠脾曲及左右侧盆底放置腹腔热灌注引流管共4根，在护理过程中，要保证管道固定、通畅，观察引流管是否堵塞、有无血凝块及脓性分泌物；少量管道渗液及时更换敷料；管口渗液较多时，可使用造口袋收集渗液，保护患者管口周围皮肤，利于观察引流液情况。

2.3.4胃肠减压管的护理 该患者术后发生不全肠梗阻，遵医嘱予留置胃肠减压管，在留置期间要妥善固定，防止打折，避免脱出；保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液；密切观察胃液的颜色、性质、量并做好记录。

2.4症状护理

2.4.1发热的护理 该患者在住院期间间断高热，最高体温为39.3摄氏度，密切监测患者的生命体征及变化，遵医嘱予温水擦浴及其他物理降温，急查血培养、血常规，口服降温药物美林，抗生素定时输注，关注血象的变化。做好患者的生活护理，协助患者更换干净衣物及床单，保持衣服及床单元的整洁。

2.4.2不全肠梗阻的护理 癌性不全肠梗阻是由于盆腔、腹腔内原发性或转移性恶性肿瘤引起的，常出现在晚期癌症患者中。这种肠梗阻在临床上被称为癌性肠梗阻，肠梗阻中医诊断为“肠痹”，不能手术治疗，常让患者非常痛苦［8］。

该患者在术后肛门排气少，腹部膨隆腹胀，肠型，蠕动波，腹膜刺激征，叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱，考虑为不完全性肠梗阻，主要的护理措施为：安置胃肠减压管，准确记录胃肠减压引流量、性质及颜色，顺时针按摩腹部，避开伤口处，遵医嘱予中药灌肠BID，观察患者排气、排便量情况；金双歧TID口服调整肠道菌群；必要时胃复安止吐。

2.5血栓预防

癌症患者术前应做好患者的血栓风险评估，以便规划围术期抗凝治疗［］。该患者入院时，因年龄71岁，恶性肿瘤等因素，静脉血栓风险评估7分提示高风险，因此在患者床头翻转血栓高风险提示卡和建立住院患者静脉血栓栓塞症的防治措施及观察记录表。术后患者因手术因素复评静脉血栓风险评估9分仍为高风险，因此遵医嘱予普洛静4100iu一支皮下注射药物抗凝预防治疗，双下肢气压理疗预防血栓，鼓励患者适当活动，指导运动疗法基础预防。

本案例患者在住院期间发生了下肢静脉肌间血栓，同时要预防肺栓塞的发生，出院时还需继续予普洛静4100IU皮下注射药物治疗，告知患者此药可能会导致牙龈出血、皮下瘀斑瘀点等不良反应，指导患者在用药期间需要每周监测血常规及凝血功能。

2.6营养支持护理

考虑患者术后前期禁食、不完全性肠梗阻、恶性肿瘤、消化道吸收欠佳，因此除口服营养补充和肠内营养外，还增加了胃肠外营养补给，通过静脉滴注脂肪乳（10%）／氨基酸（15%）／葡萄糖（20%）注射液1440ml/天，辅之以维生素、电解质和多种微量元素。口服营养按照阶梯化饮食原则进行健康教育，在术流饮食阶段，肠内营养遵循由少到多的原则，指导患者进食清淡的素菜汤，避免进食油腻的肉汤，预防腹泻；指导患者逐步进食高热量、高蛋白、易消化、含铁丰富的食物，肠内营养以营养师制作的安素为主，分阶梯多途径改善患者机体的营养状况［9］。患者入院第31天，各项营养指标有所好转，准许出院。

2.7预防感染的护理

预防相关肺炎护理:严格遵循床头抬高30°～45°，防止痰液逆流、误吸;遵循先口鼻腔后气管插管内吸痰的顺序能避免口鼻腔分泌物再次进入呼吸道，降低呼吸机相关性肺炎的发生［10］；

该患者的手术范围比较大，留置管道数量较多，同时此次休克是感染引起，留取相关培养标本;在进行诊疗、护理操作时严格落实手卫生、戴手套等措施，固定专用的保洁工具，物体及设备表面进行清洁和擦拭消毒;严格进行医疗废物管理，使用过的所有一次性物品均放入黄色医疗垃圾袋，该患者未出现院内交叉感染。

2.8舒适护理

患者术后以禁食为主，且因发生了不全肠梗阻，留置胃肠减压管期间，为患者做好口腔护理，使用口泰进行口腔护理，每日3次，预防口腔感染，同时改善患者口干引起的不适感，每日给予雾化吸入以减少对咽喉刺激。患者间断出现高热症状时，予以温水擦浴物理降温，高热退烧后出汗较多，及时更换衣服，使用清水进行皮肤擦拭，保持皮肤清洁。每2小时协助患者翻身，预防压力性损伤。

2.9心理护理

有研究显示癌症患者除了有躯体不适症状外，心理问题也十分普遍。研究显示，癌症患者的心理困扰发生率可达３５％～７７％［11］。癌症疾病的不确定性让其充满恐惧、无助、心理负担程度重。患者病程持续时间长，术后病情加重,并合并多种恶性肿瘤导致的身体疼痛和不舒适感极其强烈。因患者病情危重，住院时长比较长，其心理负担加重。因此，在该患者入院时某科进行了常规的医院焦虑抑郁量表筛查。在日常工作中主动与患者交流，给予鼓励和安慰，重视患者主诉和需求,缓解其焦虑，使患者逐步加深对医护人员的信任，能积极配合治疗，提高患者的依从性及治疗满意度。

3.小结

本例患者为食管癌术后9+年，肺癌化疗后3+年，在卵巢癌术后出现感染性休克合并右侧液气胸、不完全性肠梗阻、下肢静脉血栓，有效预防并发症的发生、严格维持目标镇静镇痛、各管道的护理、伤口护理、营养支持等是治疗成功的关键。该案例经过多学科医护人员的通力合作、积极治疗、精准护理，最终顺利康复出院。

参考文献

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