补肾通络方在膝骨关节炎治疗中对软骨细胞调控因子影响的研究进展

补肾通络方在膝骨关节炎治疗中对软骨细胞调控因子影响的研究进展

尤银刚1，魏秋芳2，滕月鹏2，缪苗苗2*

1.兰州市第二人民医院急诊外科 甘肃兰州 730000；2.兰州市第二人民医院药剂科 甘肃兰州 730000

课题：甘肃省自然科学基金(22JR5RA1072)。

摘要：近年来在中国经济发展、人口老龄化的趋势、肥胖人群的增加、不当的运动方式等多种因素的作用下，骨关节炎（osteoarthritis，OA）的发病率在逐年上升，且患病人群呈现低龄化趋势，这极大地危害广大人民的身体健康、妨害患者的正常生活学习劳动等，所以对骨关节炎的研究具有深刻的现实意义。在几千年的临床实践和理论发展中医家积累了丰富的经验知识，本文即结合古今中医著作及近几年文献资料对中医药学对此病的研究进展作一综述以期对今后进一步深入探索防治方法有所启发。

关键词：骨关节炎；中医药；补肾通络方；病因病机；软骨细胞调控因子，综述

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是关节软骨损害并可累及整个关节、关节附属结构的常见骨科疾病，中老年人群发病率在37%以上[1]。表现为关节内骨刺增生、活动不利、关节肿胀、疼痛等。其中膝关节是其好发部位。目前OA的西医治疗整体上可归纳为药物治疗、非药物治疗、手术治疗。药物治疗主要有：1.口服或外用非甾体类消炎药（NSAIDs），包括传统的非选择性环氧化酶抑制剂如对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸和选择性环氧化酶抑制剂塞来昔布、依托考昔。2.外用辣椒素，3.关节内注射透明质酸，4.口服氨基葡萄糖、硫酸软骨素。非药物治疗主要有：1.有氧运动、肌力锻炼。2.减重，控制肥胖。3.使用助行器械如拐杖、助行架等。3.穿戴护膝、专用鞋和鞋垫等。4.热疗、神经电刺激等理疗。手术治疗：主要用于以上药物治疗和非药物治疗无效的患者。常用术式有全膝关节置换术、单髁膝关节置换术、截骨术、关节镜下冲洗和清理术、关节融合术等[2]。随着膝骨关节炎发病率逐渐升高，在临床和实验研究中发现西医药物治疗和手术治疗的局限性和治疗效果尚不能令人满意，同时逐渐认识到使用中医药治疗或中西医结合治疗的方式与单纯使用现代医学治疗相比有较确切的优势。

1中医对膝痹的病因和发病的认识

1.1病因

中医无此病名，根据其临床表现可归入于中医的“膝痹”、“骨痹”、“痹病”、“骨痛”等病。参阅古代中医典籍及近年文献，可归纳其病因有：外感邪气、气滞血瘀、肝肾不足。

外感邪气：《黄帝内经·素问·痹论篇》即有记载：“所谓痹者，各以其时，重感风寒湿气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《诸病源候论·风痹候》指出：“因汗入水，即成骨痹。”“忍尿不便，膝冷成痹。”《医宗金鉴·杂病心法要诀·痹症总括》亦提出：“三痹之因风寒湿，五痹筋骨脉肌皮，风胜行痹寒痹痛，湿胜着痹重难支。”而现代研究提示中医之风邪治病类似于现代医学的异常免疫应答反应[3]，而寒冷环境是膝骨关节炎的危险因素[4]，关节受凉可使肌肉、软组织张力改变、影响关节生物力线[5]，另外一些研究发现温度降低可实验动物血管明显收缩[6]。可知长久暴露于低温环境中可使关节失去营养导致膝关节退行性变。湿既是致病因素也是病理产物，膝骨关节炎中晚期多出现关节积液，而此期患者往往有四肢沉重、活动不利，关节积液可有各种炎性成分，符合中医中湿性重浊、易袭阴位的认识。

气滞血瘀：筋脉肉皮骨均有赖于气血津液的濡养荣润，气血经络阻滞或气血生化无源、阴精耗竭等而引起经络失去濡养可引发疼痛，即所谓“不通则痛”、“不荣则痛”。如《黄帝内经素问·举痛论》提到：“脉泣则血虚，血虚则痛。”膝骨关节炎多有外伤闪挫跌扑史，疼痛多呈刺痛，现代医学研究也发现细骨关节炎的病理改变之一即为血流学障碍、微循环不足[7]，湖南中医药大学卢敏等提出膝骨关节炎从“毒、瘀”论治[8]，一些临床研究也证实使用活血化瘀的方剂确实可以对膝骨关节炎起到有效的治疗作用[9-11]。

肝肾不足：《华氏中藏经·论筋痹第三十六》提到：“筋痹者，因怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹[12]。宜活血以补肝，温气以养肾……”本病好发年龄为中老年，一般认为本病与关节退行性改变有关，从中医辩证上则往往有肝肾亏虚，气血不足，“肝藏血属筋”“属宗筋而利关节”，肾为“封藏之本”“技巧出焉”[13]。中国中医药管理局在2002年《中药新药临床研究指导原则》中将膝骨关节炎辩证统一标准定为：1、肝肾不足、筋脉瘀滞证，2、脾肾两虚、湿注于骨节证，3、肝肾亏虚、痰瘀交阻证。全都包含肝或肾的亏虚因素，足见肝肾不足是本病发病的基本病机。而治疗中使用补益肝肾的方剂也确实可以达到较为满意的治疗效果[14]。

1.2病机

从中医三因（内因、外因、不内外因）辩证出发，本病内因为人到中老年，肝肾不足，天癸衰竭，肝主血养筋，肾主骨生髓，肝虚则血少，肾虚而髓减，筋骨失去濡润，关节张驰不利。或本为阳虚之体，脾不化湿，肺不布津，水聚而成湿，湿聚而成痰，复感外界风寒湿邪气，滞留筋骨，枢机不利。或为五劳所伤，慢性劳损而发为本病。

2 补肾通络方在膝骨关节炎治疗中对软骨细胞调控因子影响

2.1 补肾活血汤

方剂组成：熟地黄、淮山、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、枸杞、牛膝、肉苁蓉各15g，丹参、川芎、泽兰叶各10g，甘草、细辛各3g，结果表明经数据分析对比，服用补肾活血汤后，患者的临床治疗效果明显改善（补肾活血汤组临床有效率达到96%；西药治疗组临床有效率仅有76%，补肾活血汤组促凋亡基因Bax、凋亡因子 Caspase 3、抗凋亡基因Bcl-2、 病理基因 Fibronectin 表达数值优于西药组），静息痛、关节肿胀、关节压痛指数以及膝关节主动屈伸度也远远优于西药治疗组[15]。

汤中熟地黄、淮山及枸杞有滋补肾阴及益精填髓的效果，有助于肾气修复；补骨脂、淫羊藿和肉苁蓉起到了温肾助阳、补益精血的功效；丹参、川芎能起到活血化瘀的效果；牛膝、泽兰、细辛是补肾、利水消肿、散寒止痛成分，全方起到了益肾化瘀及行气通络之疗效。

2.2 温阳通络方

方剂组成：附子10g、桂枝10g、细辛5g、青风藤20g、羌活30g、独活15g、白芍50g、牛膝15g、骨碎补25g、鳖甲20g、山萸肉20g、鹿衔草20g、淫羊藿15g、土鳖虫10g、甘草10g。治法为温阳散寒、活血通络、补益肝肾，综“温、补、消”三法述之，结果表明，经治疗患者促凋亡基因Bax、凋亡因子 Caspase 3、抗凋亡基因Bcl-2、 病理基因 Fibronectin 表达数值改善显著[16]。

结束语

综上所述，膝骨关节炎的重要病机在于肾虚血瘀，临床多采用补肾活血中药治疗，可取得较好疗效，补肾活血中药主要通过调控氧化应激反应、调节炎性细胞因子水平、调节NO水平、调控淋巴功能微循环、抑制软骨细胞凋亡、调节软骨代谢、保护及修复软骨、抑制基质降解酶来发挥治疗作用。

参考文献：

[1]唐剑邦,吴宇峰,高大伟,郑炜宏,何君源.透明质酸钠注射结合补肾祛痰方治疗肥胖患者膝骨关节炎的临床研究[J].广州中医药大学学报,2016,33(04):465-468.

[2]T.E. McAlindon,R.R. Bannuru,M.C. Sullivan,N.K. Arden,F. Berenbaum,S.M. Bierma-Zeinstra,G.A. Hawker,Y. Henrotin,D.J. Hunter,H. Kawaguchi,K. Kwoh,S. Lohmander,F. Rannou,E.M. Roos,M. Underwood. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J]. Osteoarthritis and Cartilage,2014,22(3).

[3]杨世英．中医病因风邪与过敏原的相关性研究[D]．杭州:浙江中医药大学，2010

[4]洪晓川.老年女性膝骨关节炎患者常见危险因素调查[J].中国老年保健医学,2020,18(02):62-63

[5]梁兴森．膝关节周围软组织与髌股关节稳定性关系的解剖及生物力学研究[D]．广州:南方医科大学，2009.

[6]王涛，顾玉东，沈忆文．低温性血管收缩的机制及防治措施的研究[J]．中国修复重建外科杂志，2000(3):139-141.

[7]膝骨关节炎的血流变学变化:多因素方差分析及横断面观察[J]. 杨霖,何成奇,谢薇,严如冰,陈晶.中国组织工程研究与临床康复.2009(11)

[8]邝高艳,严可,卢敏,谭旭仪,龚志贤,吴泳蓉.从毒瘀论治膝骨关节炎及毒瘀本质的分析[J].辽宁中医杂志,2019,46(03):492-494.

[9]王晨,张霆,施杞,侯炜,张进霖,蒙占硕,徐昕辰,李蔼欣.筋痹方内外同治急性期膝骨性关节炎临床观察[J].医疗装备,2015,28(08):72-74.

[10]益气化瘀方对膝骨关节炎大鼠关节软骨退变的防治作用[J]. 侯炜,梁倩倩,何建新,卞琴,施杞,王拥军.中西医结合学报.2009(02)

[11]益气化瘀利水方干预兔膝骨关节炎软骨中胰岛素样生长因子1的变化[J]. 高翔,吴弢,王拥军,胡志俊,施杞,瞿佶,李蠡,滕松茂.中国临床康复.2006(39)

[12]李勇亮. 玻璃酸钠配合补肾活血汤治疗肾虚血瘀型膝骨关节炎临床疗效分析[D].新疆医科大学,2017.

[13]鹿斌. 自拟补肾止痛汤治疗膝关节骨性关节炎（肝肾亏虚型）的临床研究[D].长春中医药大学,2020.

[14]胡胜华. 补肾通络方治疗膝骨关节炎疼痛的临床观察[D].北京中医药大学,2020.

[15]潘天箫,凌桂梅,朱博杰,等. 加味补肾活血汤治疗肾虚血瘀型膝骨关节炎的效果分析[J]. 大医生,2023,8(21):96-99.

[16] 田雪秋,牟开今,王晓燕,等. 浅谈温法在膝骨关节炎中的应用[J]. 中医临床研究

,2021,13(33):138-140.