骨科手术中减轻深静脉血栓的护理预防

骨科手术中减轻深静脉血栓的护理预防

沙仁高娃  

广西骨伤医院  广西南宁  530000

临床手术的大小，对病人的身体和心理都是一种挑战。当手术完成之后，病人的愈合期也是较为关键的一步，在这时，恰当的护理不仅关乎手术创口的愈合，更影响患者的舒适度和恢复速度。其中，手术中的护理便扮演了重要的角色，对术后病人的伤口愈合、减轻疼痛、预防深静脉血栓发生起重要作用。接下来，我们就来谈谈什么是深静脉血栓，以及预防术中深静脉血栓的护理方式。

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是由于血液在深静脉中凝结异常，常在下肢发生静脉回流障碍性病症。血栓形成之后，部分血栓能自己消融或限制在发生部位以外，大部分会发展到机体整个深静脉主干，出现肺栓塞（pulmonary embolism，PE），从而长期影响患者的饮食起居和生命健康。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。由于深静脉血栓所导致的致死性肺栓塞（PE）死亡率非常高，因为一旦发生我们没有足够时间抢救，所以VTE的危害非常严重。

1.骨科手术为什么高发深静脉栓塞呢？

导致深静脉血栓发生的高危因素有：高龄、手术、肥胖、骨折、长期卧床或者制动，心衰等。而骨科手术具备了以上所提到的多项高危因素。

2.骨科大手术发生深静脉血栓的发生率很高!

骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素，因此骨科大手术患者是VTE极高危人群。在日常生活中，似乎大家对深静脉血栓不是很熟悉，也很少听说，但是在骨科病房里，VTE是个家常便饭，需要时时提防。据美国胸科医师协会指南，未经预防的情况下，关节置换术后VTE的发生率高达40-60%，即使经过了预防，其发生率仍旧高达7%-30%，当然，大部分VTE是隐形的，难以察觉，所以才更危险。

3.术中哪些因素可能导致骨科深静脉血栓？

（1）全身性因素 ①遗传因素: LeidenⅤ因子突变、因子Ⅱ突变、蛋白 S 缺乏、蛋白 C 缺乏、抗凝血酶缺乏、血型因素等。②解剖因素: 髂股静脉血栓形成多发生于左侧，与其内在的解剖关系有关。左髂静脉行于左髂总动脉、左髂内动脉和 L5 椎体之间，长期受压迫引起静脉壁的慢性炎症反应而形成血栓，即 Cockert 综合征。③获得性因素: 糖尿病、冠心病、高血脂虽是 DVT 的高发因素，但多因素分析表明并非 DVT 独立危险

（2）骨折部位与类型：创伤骨折本身可形成血栓，可视为静脉血栓发生的始动因素，它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓的形成。其中坠落伤患者 DVT 的发生率最高，另外 3 处以上骨折、粉碎骨折、骨折后休克也是相关危险因素。

（3）手术操作：2008 年美国胸科医师协会确认外科手术是DVT 的危险因素。手术导致 DVT 的原因很多，如手术操作压迫血管、破坏血管壁及血管内皮等; 手术创伤导致应激性反应; 手术使抗凝及溶栓系统异常，使血液处于高凝状态。有研究曾调查过得出，全膝置换术与全髋置换术相比前者发生 DVT 的危险性更高。

（4）骨水泥与人工骨：人工骨与骨水泥植入时释放的热量对血管的灼伤是造成术中 DVT 的相关因素。这可能与骨水泥侵蚀、热聚合反应等损伤血管内膜及压迫静脉影响血液回流有关；另外，使用骨水泥固定假体植入股骨髓腔时造成髓腔内压力急剧增高，容易出现栓塞并发症。

（5）其他手术相关情况：低湿度与低温度是 DVT 的诱因，湿度太低，皮肤水分蒸发太快，血液浓缩黏稠，室温过低致血管痉挛。脊柱手术术中俯卧对于下腔静脉、髂静脉和股静脉的压迫造成血流减慢，使血液黏滞度增高。髋关节置换术中肢体长时间被扭曲，反复脱位、复位等对肢体血管的牵拉可造成血管内膜的损伤。

4.那在术中如何做好患者的下肢深静脉血栓的预防护理呢？

可以采取综合措施，从术中的体温护理、体位护理、按摩护理、物理预防护理出发。

（1）体温护理：术中低体温容易导致患者寒冷、血管收缩，使血流速度减慢,护理人员要在患者入手术室前的30分钟，将手术室的温度调至24°C,手术全过程中使用加温毯，温度加温至37-40°C，术中为患者使用输液加温仪,确保输入患者体内液体温度和血液制品温度为37°C,通过以上的保温措施预防低体温的发生，避免血液滞留高凝状态。

（2）体位护理：仰卧位，将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流；侧卧位:腋下及肩峰10cm处垫体位垫，避免腋窝受压。同时，腹部用挡板支撑耻骨联合处，避免股静脉受压。患者转运过程中搬动不宜过快、幅度不宜过大，建议使用搬运工具；俯卧位:将胸腹部悬空，避免腹部受压；截石位：将脚架放低至患者小腿中，上段小腿肌肉丰富处，避免胭窝受压，使小腿与大腿的角度为120°,大腿与身躯的角度保持150°，根据患者的病情和手术要求，可将手术床头调低15°使患者的下肢成斜坡形，缓解垂直向下的重量，避免患者双下肢过度外展下垂，改善静脉回流。

（3）按摩护理：在术中护士要进行抬高患肢，进行腿部按摩。若患者采取平卧位手术姿势，护士要屈曲患者膝关节，从患者腿部的正、后、内、外4个方向由小腿向大腿进行移动按摩。按摩的重点部位为：腓肠肌和比目鱼肌，每次时间为4分钟，双下肢的按摩时间为15分钟为最佳。

（4）物理预防护理：可采用间歇式重启压力装置、弹力袜。 间歇式重启压力是模仿骨骼肌以波浪形泵血形式，加强腿部深静脉的血液流动，使用时将充气袋固定于患者的足部、小腿，由下至上，自大到小，压力为45、35mmHg，通过间歇式重启压力装置,来改善下肢静脉回流，以减轻静脉血液滞留，预防DVT的发生。弹力袜是实际工作中常用的工具，利用外接机械力与肌肉收缩的挤压作用，有助于预防下肢深静脉血栓的形成。注意：并不是所有的患者都适合物理预防措施，如下肢严重畸形、下肢骨折、小腿严重变形、下肢创伤或近期接受郭植入手术、下肢皮炎、 坏疽、水肿、溃疡、感染性创口等患者是严禁使用的。

5. 采取下肢深静脉血栓护理预防时的注意点

（1）采取下肢深静脉血栓预防护理措施前应了解患者疾病、身体、经济及社会状况等信息，与手术团队充分沟通，共同权衡措施的获益和风险，达成一致意见后方可实施。

（2）所有护理干预措施应在不影响手术操作的情况下进行。

（3）综合考虑手术类型、手术需求、产品特性等因素，选择适宜的下肢深静脉血栓预防措施。

（4）应采取综合预防措施，单一的措施不足以预防下肢深静脉血栓的发生。

（5）若患者在术前已经有弹力袜使用，在术中应注意松紧适宜，防止足部上卷、腿部下卷，以免产生止血带效应，导致压力性损伤、下肢深静脉血栓等。

（7）避免同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢留置针封管。

结语: 患者安全是手术室中的重要工作，而下肢深静脉血栓是临床工作中隐形的杀手，医护人员应该提高预防意识，将预防措施贯穿整个手术的全过程，做到细评估、重预防、多措施，全力保障每一位患者的生命安全。临床医学实践证明，按上述的护理预防措施进行后，可有效预防骨科患者术后深静脉血栓的发生，并对患者的凝血功能无明显的影响。有部分病人仍然会出现深静脉血栓和肺动脉血栓的可能，一旦出现血栓高危情况，需要及时反馈相关医生，进一步进行诊断和治疗。