关于1例脑梗死恢复期患者的临床病案报告

关于1例脑梗死恢复期患者的临床病案报告

陆晓燕  茅妍华 路春

上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心  200438 上海

脑梗死为临床常见的脑血管疾病，指局部脑组织血供障碍致脑组织缺血缺氧性病变或坏死，具有致残率高、致死率高的风险[1]。脑梗塞好发于中老年群体，男性发病率相对较高，可严重危害患者身体健康、生活质量，给予科学有效的治疗措施促进患者尽快康复十分重要。目前临床对脑梗死治疗以抗血小板、扩血管、改善微循环等为主，本文对我院收治的1例脑梗死恢复期患者给予对症治疗，报道如下。

一、病例资料

患者女性，79岁，主诉“双下肢乏力6月余，加重伴左手肿胀1周”。

1、现病史： 患者2023年1月，无明显诱因下出现双下肢乏力，需搀扶走路，肌力较前减退，后卧床在家，双下肢乏力逐渐加重，未予治疗。后于2023.01.08日至市东医院住院治疗，入院查（2023.01.09）头颅CT提示：两侧基底节区、放射冠区多发腔隙灶，脑白质缺血性改变，老年脑。予抗凝，配合改善脑循环等对症治疗后好转。周前，患者自觉下肢乏力伴左手肿胀疼痛不适，左手弯屈受限，手指感觉麻木不适，动则稍感胸闷、心悸不适，言语清晰、意识清楚，无眩晕、黑朦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无四肢抽搐，现患者为进一步行康复治疗，今门诊拟"脑梗死后恢复期"收入院。

2、既往史：患者2年前外院头颅CT提示“腔隙性脑梗塞”（家属及病人口述，未见报告），偶有头晕、肢体麻木不适，后恢复可。患者高血压病史5年余，最高达165/95mmHg，目前服用“倍他乐克 47.5mg qd”控制血压，血压控制不详。既往冠心病史10余年，支架植入术后，家属诉心脏植入9支支架，目前口服阿司匹林（0.1g qd ）联合替格瑞洛（90mg bid）抗血小板治疗。既往2型糖尿病史20年余，目前皮下注射胰岛素（德谷胰岛素 12u 晚餐前）控糖，自诉血糖控制可，随机血糖6.5mmol/L。患者四肢感觉麻木不适，偶有指端冰凉感，诉既往糖尿病周围神经病变史。否认乙肝病史病史，否认伤寒等其他传染病史。否认其他手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

3、查体：T：36.6℃  P：87次/分R：19次/分BP：134/92mHg。发育正常，营养一般，体型中等，被动体位，轮椅推入病房，神志清，精神可，查体合作，言语清晰。躯干及四肢皮肤无黄染、蜘蛛痣，无淤点、瘀斑及皮疹，皮下结节。口唇不绀，鼻唇沟居中，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。呼吸平稳，胸廓对称，肋间隙无增宽，双肺呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称，叩诊清音。两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心尖搏动不明显，心前区未见异常隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心界临界，心率87次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级，四肢肌张力正常。

诊断：1、脑梗死恢复期；2、腔隙性脑梗死；3、高血压2级（极高危组）；4、冠状动脉粥样硬化性心脏 冠状动脉支架植入术后；5、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变。

二、治疗过程及结果

入院后给予常规内科护理，吸氧24h，嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，定期监测血糖。完善相关检查，给予替格瑞洛（90mg bid自备）联合阿司匹林抗血小板治疗，给予倍他乐克控制血压，给予中风回春片达到活血化瘀、改善肢体功能障碍的目的，给予普伐他汀调节血脂、稳定斑块，给予兰索拉唑胶囊护胃，给予烟酸改善头晕，扩张脑血管，给予二甲双胍格列吡嗪联合达格列净、依帕司他片控制血糖、改善糖尿病周围神经病变，请康复科会诊协助肢体功能锻炼。

病情转归：患者在接受药物和康复治疗后的半个月，右下肢肌力恢复至5级，左下肢肌力仍为4级，左手肿胀感减轻。患者能够借助拐杖独立行走，但存在轻度不平衡。患者能够完成日常生活的大部分活动。

三、讨论及分析

血小板聚集性增加为脑梗死的重要危险因素，故抗血小板为本病主要治疗措施之一[2]。替格瑞洛、阿司匹林均为临床常用的抗血小板药，常联合应用，前者可增加血液循环、脑部供氧，同时可减少血小板损伤，后者具有抗血栓、抗血小板聚集的作用，可降低继发性脑卒中的风险，两者联合应用可增强抗血小板治疗效果[3]。动脉粥样硬化也是导致脑梗死的危险因素，可导致血小板急剧变化引发血液循环障碍最终导致脑梗死[4]。他汀类药物可对血管内上皮细胞生产NO，并启发抗血小板聚集的作用。普伐他汀为作为一种他汀类药物，可对内源性胆固醇合成进行抑制，减少低密度脂蛋白受体合成，可起到肝脏保护的作用，促使机体血浆内胆固醇减少，对脑梗死患者而言可有效缓解症状[5]。脑梗死恢复期时患者常遗留肢体运动功能障碍，本文给予患者中风回春片可起到活血化瘀之效，同时指导患者进行康复锻炼可改善患者肢体运动功能[6]。脑梗死恢复期时，待脑水肿完全消退后及时给予扩脑血管治疗可促进侧支循环，到达改善脑部血供的目的

[7]。本例患者由于血压、血糖水平偏高，应密切观察，并酌情给予降压药及降糖药治疗，本文给予患者倍他乐克、二甲双胍格列吡嗪联合达格列净等药物积极控制血压、血糖水平。

参考文献

[1]申杰,高有安,刘琦,等. 替罗非班静注联合替格瑞洛、阿司匹林口服治疗急性非致残性缺血性脑卒中临床效果观察[J]. 山东医药,2021,61(36):68-71.

[2]曹芹. 用替格瑞洛联合阿司匹林治疗急性脑梗死的效果研究[J]. 当代医药论丛,2019,17(11):137-138.

[3]石修炼,刘晋,胡芳. 替格瑞洛联合阿司匹林治疗急性脑梗死疗效及对神经功能、炎症反应和细胞因子水平的影响[J]. 现代实用医学,2019,31(5):668-670.

[4]院晓英,石小霞. 氯吡格雷、替格瑞洛联合阿司匹林治疗高血压合并脑梗死的临床疗效观察[J]. 临床医学工程,2021,28(1):63-64.

[5]商素亮,张晓红,刘翠青. 中风回春片联合运动疗法治疗老年脑梗死失能患者的疗效观察[J]. 河北医药,2019,41(19):2948-2950,2954.

[6]杨学成. 氯吡格雷联合普伐他汀治疗脑梗塞的疗效评价[J]. 现代诊断与治疗,2018,29(12):1946-1947.

[7]陈敏. 阿司匹林+氯吡格雷治疗脑梗死患者的临床效果及价值体会[J]. 当代医学,2022,28(6):130-132.