POEMS综合征1例报道并临床分析

POEMS综合征1例报道并临床分析

王秀梅    乌日根索依拉

内蒙古自治区国际蒙医医院 神经内科  内蒙古  呼和浩特  010069

摘要：目的 报告1例以消瘦为首发症状，随之发现周围神经病变、骨破坏及淋巴结肿大为特征的POEMS综合征病例。方法 回顾性分析 POEMS 综合征的临床表现、影像及检验结果，结合文献对 POEMS 综合征临床特点、诊断标准进行探讨。结果　青年男性患者，先出现消瘦，再出现四肢麻木无力症状，伴脊柱椎体破坏，血清游离轻链λ升高，血清免疫固定电泳M蛋白，VEGF升高，肌电图检查示神经源性损害，骨髓涂片显示粒系、红系增生活跃。结论　对于逐渐进展的周围神经病变合并其他症状如消瘦、淋巴结肿大等时需考虑POEMS 综合征可能。

关键词：POEMS综合征、周围神经病、淋巴结肿大、血管内皮生长因子

   POEMS综合征是一种罕见的全身性疾病，由5个部分组成：即P：周围神经病变；O：器官肿大；E：内分泌疾病；E：M蛋白升高；S：皮肤变化。但这5个部分并非全要出现，其诊断基于Dispenzieri诊断标准（2017）[1]。1986年中国报道首例POMES综合征[2]。现报道1例以消瘦为首发症状的POMES综合征并文献复习。

临床资料:

男性患者，33岁，主因“消瘦9月，四肢麻木4月伴无力2月余”于2020年12月21日收入我科。现病史：患者于2020年3月起无明显诱因发现自己体重缓慢下降，至8月时约减轻10斤，考虑工作（劳累）相关，未重视，于2020年8月中旬起出现双手指远端麻木，q起初为间断性，约20天后呈持续性并且呈向上发展趋势，并出现双脚趾远端持续麻木，伴双下肢无力，平地行走时不明显，上台阶时酸困感明显，于10月初行颈胸部MRI检查时提示T1椎体异常信号，于10月底行T1椎体穿刺活检，未见明确阳性结果。当时无需搀扶可自行行走，但乏力明显。于11月初双下肢无力加重，不能自行站立及行走，并出现双上肢无力，但可自行持物，如端碗、吃饭等，未治疗，病情仍逐渐进展，上肢麻木进展至腕部，下肢麻木进展至膝部，并有踩地不实感，消瘦较前明显，约再减重10斤。既往体健，否认毒物接触史。内科查体：肤色正常。专科查体阳性体征：四肢肌张力减低，肌力：双侧屈、伸腕5-级，双侧屈、伸指4+级，双侧屈、伸髋4+级，双侧屈、伸膝4-级，双侧屈、伸踝3级，双侧屈、伸趾2级。双手部及双膝以下痛觉减退，双侧膝以下振动觉、位置觉减退，四肢腱反射消失，双侧巴氏征(- )。

辅助检查：血尿便常规正常；肝功、肾功、血糖、甲状腺功能正常。维生素B12水平正常，叶酸1.94ng/ml(4.6-18.6)。结核抗体阴性。TB-SPOT阳性。呼吸道肿瘤标记物、副肿瘤相关抗体阴性。自身免疫性周围神经病抗体检测阴性。游离轻链λ165.00 mg/L （5.71-26.3），Fκ/Fλ 0.098 （0.26-1.65）。IL-6正常。血管内皮生长因子（VEGF）：887.27 pg/ml（0-142）。血清蛋白电泳：在γ区出现异常区带（M蛋白）,约占2.9  %；血清免疫固定电泳：IgG-LAM型M蛋白。腹部彩超：未见异常。肌电图：NCS：周围神经性损害（感觉、运动均受累）

全脊柱MRI：T1、4、8、12椎体、L2、3、4、5椎体异常信号。T1椎体穿刺活检病理结果：穿刺破碎的骨组织内见少许细胞核深染的小圆细胞成分，组织变性较明显，免疫组化标记显示可能为淋巴细胞，但性质无法明确，建议结合临床或必要时再取活检。PET-CT：多发颈、胸、腰、骶椎，右侧2、5、6、7，左侧2/4/6/7/8肋骨、左侧锁骨、胸骨、双侧髂骨多发点片装高密度影，部分代谢增高，T1椎体为著，骨密度欠均匀伴代谢增高；双侧扁桃体、咽旁、颌下、颈部、腋下、腹腔、腹股沟区及髂内多发淋巴结炎性增生。

腰椎穿刺：脑脊液压力240mmH2O，常规：外观：无色透明，pandy实验阳性，白细胞计数10×106/L，淋巴细胞85%，单核细胞15%。生化：蛋白245.4mg/dL（8-43）。IgG 58.2mg/dL（0.48-5.86）。骨髓穿刺：骨髓增生活跃，未见明显异常细胞浸润。骨髓淋巴瘤免疫分型检查（-）。

诊断 POEMS综合征，转入血液科进一步治疗。

讨论

POEMS综合征又称Takatsuki综合征，Crow-Fukase综合征，Bardwick在1980年首次将主要症状的首字母组合，形成了现在的POEMS综合征[1]。是继发于潜在浆细胞肿瘤的一种罕见的副肿瘤性疾病。除缩略字的临床表现外，还有其它未包括的其他重要特征，包括视乳头水肿、血管外容量超载、硬化性骨骼病变、血小板增多症/红细胞增多症、血管内皮生长因子水平升高、血栓形成的倾向和异常的肺功能测试以及Castleman病[2]。依据POEMS综合征诊断标准（2017），诊断的必要条件包括2条强制性标准和至少1条主要标准和至少1条次要标准

[3]。本例患者符合2个强制性标准（周围神经损伤、IgG-LAM型M蛋白），2个主要标准（骨硬化病、VEGF升高），2个次要标准（淋巴结肿大、性功能障碍（早泄））以及其他症状（消瘦），故诊断明确。

POEMS综合征其发病率约为每0.3/10万（日本）[4]，我国男女比例约为2.23，发病年龄10-81岁，平均46岁[5]。首发症状最常见与周围神经病，其次是血管外容量超负荷、内分泌异常、皮肤改变等，以体重减轻为首发症状的较为少见，周围神经病发病率几乎是100%。周围神经病通常亚急性起病，从远端到近端，从下肢到上肢，下肢重于上肢，感觉障碍发生在前，运动障碍发生在后，且运动障碍重于感觉障碍[6]。在我国，根据李等人报道，误诊率为85%，最容易误诊为慢性炎性脱髓鞘性神经根神经病，患者出现症状至确诊时间为18月[1]。本患者因影像检查发现脊柱异常，首次就诊科室为骨科，并行活检检查，活检时骨质特别硬，过程较困难，活检未见明确阳性结果，且周围神经症状加重才就诊神经内科。患者脑脊液、TB-spot及PET-CT结果不除外结核感染可能，但不能解释其周围神经损伤表现，因此考虑POEMS可能，请血液科会诊，进一步行骨髓穿刺、游离轻链、蛋白电泳、免疫固定电泳、VEGF等检查后确诊，从就诊到诊断使用4个多月时间。

POEMS综合征其发病机制复杂，还不是完全明确，目前被认为与由克隆浆细胞引发的炎症和血管生成介质(包括白细胞介素和血管内皮生长因子)的激增有关[7]。因此有以VEGF为靶点治疗，虽然治疗结果好坏参半，但VEGF是与疾病活动性相关的最明确的细胞因子[6]。诊断POEMS综合征的VEGF的临界分值分别为200pg/ml(特异度95%；敏感度68%)和1920pg/ml((特异度98%；敏感度73%)[1]。POEMS综合征的治疗方法与潜在的单克隆性浆细胞疾病、骨骼病变和骨髓受累情况等相关，目前主要有放射治疗、外周血化疗、干细胞移植等等。梅奥诊所报道，10生存率62%，但在中国，未得到有效治疗者，中位生存期只有5-7年[5]。

  POEMS综合征因累及范围较广，临床症状多样性，就诊过程涉及多个科室，如骨科、内分泌、皮肤科、神经内科等等，因此，临床上应加强对该病的认识，及时行多学科会诊，减少误诊，缩短确诊时间，早期治疗、改善预后。

参考文献

[1]Li H, Huang Y, Li Y，et al.Endocrine manifestations in poems syndrome:a case report and literature  review[J].BMC Endocr Disorders.2019;19:33-39.

[2]Angela Dispenzieri.POEMS syndrome: 2019 update on diagnosis, risk‐stratification, and management[J].Am J Hematol.2019;94(7):812-827.

[3]Dispenzieri A. POEMS syndrome[J]. Blood Rev,2007;21:285-299.

[4]Nasu S, Misawa S, Sekiguchi Y, Kanai K, Fujimaki Y, Ohmori S,et al. Different neurological and physiological profiles in POEMS syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:476-479.

[5]Yong Wang,Li-Bo Huang,Yi-Hua Shi,et al.Characteristics of 1946 cases of POEMS syndrome in chinese subjects:A literature-based study[J].frontiers in immunology.2019;10:1428.

[6]Rachel Brown,Lionel Ginsberg.POEMS syndrome:clinical update[J].Journal of  Neurology.2019;266(1):268-277.

[7]Jack Khouri,Megan Nakashima,Sandy Wong.Update on the diagnosis and treatment of POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal Gammopathy, and Skin Changes) syndrome: A Review[J].JAMA Oncol. 2021 1;7(9):1383-1391.