脓毒性休克：生命之危的警报

脓毒性休克：生命之危的警报

劳丽承

合浦县人民医院 广西  北海  536100

脓毒症是因感染引起宿主反应失调进而造成危及生命的器官功能障碍，而脓毒性休克是指脓毒症患者经容量复苏后扔存在持续性低血压和细胞代谢异常的全身性疾病，病死率高。中国北京协和医院杜斌教授2019年基于人口学调查推测，我国脓毒症发病率约为 236/10万，近250万人发病，其中严重脓毒症/脓毒性休克的发病率为120/10万，年死亡人数约为70万人，给社会和家庭带来巨大的负担。

脓毒性休克的病因是什么？

脓毒性休克是一种主要是由于病原微生物入侵而引起感染性疾病，身体虚弱且长期服用免疫抑制剂的患者较为容易患有此病。脓毒性休克的发病因素有很多，主要包括年龄（＞65岁）、身体状态、基础疾病和药物因素等。病原微生物包括细菌、真菌、寄生虫、病毒等等，本病以细菌感染最为多见，这其中以革兰氏阴性菌占据较多，比如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。除了细菌感染，脓毒性休克还可继发于菌血症、腹腔感染、皮肤软组织感染以及肺炎等等。

说完病因，我们来看看有哪些诱发因素。主要分为三类：

第一类是患有糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、肠道类疾病、血液病等疾病的高龄患者，这一类患者往往免疫力低下，极其容易出现脓毒性休克；

第二类是长期服用激素、皮质类固醇、免疫抑制剂以及非甾体类抗炎药的患者；

第三类是经历过大型手术，长期住院，进行血液透析，身体内长期留置各种导管（如导尿管、深静脉导管等）的患者。

发生脓毒性休克后身体各器官会发生什么样的功能改变？

机体内的急性感染往往是起源于局部而后累及于全身各处，病原菌会攻击多个靶器官，通导致某个器官出现典型的功能障碍，多个器官出现功能上的变化，严重者甚至出现多个器官功能衰竭。由脓毒性休克导致的机体功能障碍大致分为以下几种：

①心血管功能障碍：脓毒性休克会导致大约20%的患者在确诊后出现左心室的功能障碍，并且不断升高，在发病后的1-3天内可极速发展到60%左右。这是因为脓毒性休克是一种急性的全身性的感染，会导致心肌功能被抑制，降低心脏的泵血功能，减少心排血量，无法满足人体内各个器官组织的代谢需求，严重的甚至会导致出现心源性的休克，影响到身体内重要器官的灌注量。

②呼吸系统功能障碍：脓毒性休克会导致全身出现炎症反应，进而出现急性呼吸窘迫综合征，通常会表现为肺容积的减少，通气比例严重失调，出现低氧血症和呼吸窘迫。通过影像学的检查可以观察到非均一性的渗出性病变，对于本病的患者，一旦出现呼吸系统的障碍，需要立即给予呼吸支持。

③肾功能障碍：脓毒性休克的患者肾血流量基本正常甚至会出现增加，但会出现髓质血流和肾皮质的再分布。肾血流量出现增加的同时，肾小球的滤过率会降低，导致肾血管的阻力增加，毛细血管出现渗漏的情况，炎症以及微循环的功能出现障碍。

④胃肠道功能障碍：出现脓毒性休克时，内脏的各处血管会选择收缩来保持重要生命器官的正常血液供应，虽然重要器官的血液供应得到满足，但却会导致胃肠道出现大规模的缺血缺氧，从而导致胃肠道的上皮出现坏死和脱落，屏障功能被破坏，组织细胞内的通透性增高，细菌内毒素的大规模扩散，加重全身各处的炎症反应和各个器官的功能障碍。

⑤肝功能障碍：脓毒性休克的患者会在早期出现肝功能的障碍，这与肝脾的灌注量下降有关，通过实验室检查可以观察到肝功能损伤的标志物出现明显的升高，但可以在充分的支持治疗后恢复至正常水平。如果在休克晚期出现功能障碍一般难以被发现，需要进行进一步的实验室检查才能够被发现，与细菌内毒素以及炎症因子的水平相关。

⑥脑功能障碍：脓毒性休克会导致认知功能出现损害，一般在临床上表现为突然的意识形态改变，例如神志不清或者昏迷，一般较少出现癫痫的症状体征。通过影像学的检查结果可以看到脑白质出现病变或者诊断为缺血性脑卒中。

⑦血液系统功能障碍：脓毒性休克的患者还会出现血液系统的障碍，具体的表现为部分凝血活酶的时间被延长，血小板的数量以及血浆纤溶蛋白的水平明显降低。

⑧内分泌系统：在脓毒性休克早期，内分泌系统被激活，由于炎症介质和细菌产物的增多会导致部分激素的分泌水平急剧降低，例如血管加压素水平降低，发生胰岛素抵抗，血糖水平急剧升高等。

如何对脓毒性休克的患者进行治疗？

通过上面的介绍，相信大家已经大致了解到了脓毒性休克的可怕之处，现在我们来看看它是怎么治疗的吧。

①液体复苏：脓毒性休克是临床危症，一旦明确，需要立即开始治疗和液体复苏（起始30小时输注至少30ml/kg晶体液），早期治疗主要是扩容和维持初始平均动脉压，完成复苏后，通过动态观察指标（每搏输出量、每搏量变异度、脉压变异率、超声心动图、对被动运动以及补液的反应）来评估治疗的效果。

②清除感染源：推荐尽早明确或者排除感染的解剖学位置。

③确诊脓毒性休克后，推荐在1小时内尽快静脉予以广谱抗生素经验性治疗，以期覆盖全部可能的病原体，使用抗生素前应常规进行涉及血培养在内的合适的微生物培养。

④经基础的液体复苏，患者平均动脉压扔未达目标血压，就需要使用血管活性类药物以及正性肌力药物，帮助患者维持血流动力的稳定性。现今在国内外对于脓毒性休克患者一线升压药物，去甲肾上腺素是首选，如果使用去甲肾上腺素后患者的初始平均动脉压水平无法达到要求，推荐联用血管加压素，如果两种药品联用仍不能达到目标水平，可以根据患者的病情酌情加入肾上腺素使用。假如经过充分的液体复苏和血管活性药物使用扔无法达到血流动力稳定，提议使用糖皮质激素。

⑤脓毒性休克出现急性呼吸窘迫综合征，推荐建立人工气道呼吸机辅助呼吸治疗，予小潮气量肺保护策略，同时予镇痛镇静治疗。

⑥合并急性肾损伤的患者，经充分容量复苏后扔无尿、内环境不稳定，建议行连续性肾脏替代治疗。

⑦其他支持治疗：应激性溃疡的预防、血糖控制、营养支持等。

脓毒性休克是较常见的危重症，是一种严重的全身病态综合征，早发现，早诊断，早治疗，才能改善患者预后，降低病死率。