结核性脑膜炎到底是怎么回事

结核性脑膜炎到底是怎么回事

李玉竹

凉山彝族自治州第一人民医院  四川凉山  615000

结核性脑膜炎，简称结脑，是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。

我国人群结核分枝杆菌潜伏感染处于较高水平，通过卡介苗的普遍接种，我国结核感染和发病率较20年前明显下降。但是因结核性脑膜炎识别不及时、治疗不规范，结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后，在我国以偏远地区及HIV高流行地区的结核病的发病率及病死率为全国平均水平的数倍。

一、病因与发病机制

该病是结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症。结核分枝杆菌经血液循环累及脑膜而导致结核性脑膜炎，只有少数病例是椎体或颅骨结核灶内的结核菌破溃入蛛网膜下腔或脑脊液中扩散导致的。用脑皮质激素有减轻脑膜炎症的作用，不合理的使用抗结核药物，可能致使结核杆菌突破血脑屏障，进而在脑脊液中大量繁殖，导致脑脊液中的细菌数量、颅压高低与临床症状轻重呈正相关。

二、临床表现

自然病程发展一般表现为：

结核中毒症状：患者通常会出现午后低热，体温一般不超过38.5℃，并伴有盗汗，即夜间出汗较多。此外，患者还可能出现食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振等症状。这些症状是由于结核分枝杆菌感染人体后引起的全身性反应。

脑膜刺激征：结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌感染脑膜而引起的颅内炎症性病变，临床较为常见。其脑膜刺激征是该疾病的一种典型临床表现，主要包括颈部僵硬、剧烈头痛、恶心、呕吐等症状。这是由于病原体侵袭、感染脑膜，导致脑膜受到刺激和炎症反应，进而引发的一系列症状。除了脑膜刺激征，结核性脑膜炎患者还可能出现意识改变、大脑神经紊乱、低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振等症状。这些症状可能会随着病情的加重而逐渐明显，严重时可导致惊厥、抽搐、昏睡、昏迷等现象。

颅内压增高：结核性脑膜炎之颅内压增高是该疾病的一个严重并发症，主要是由于脑膜和脉络丛的炎症反应导致脑脊液生成增多、蛛网膜颗粒吸收下降，从而形成交通性脑积水，使得颅内压增高。颅内压增高的症状主要包括头痛、呕吐和视乳头水肿等。这些症状可能会随着病情的加重而逐渐明显，严重时可导致脑疝形成，危及患者的生命。

颅神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致颅神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。

脑实质损害：由于炎性渗出物的刺激，粘连、压迫，影响脑神经功能，或因脑实质的结核病灶或脑血管炎性改变，均可导致脑实质损害，如偏瘫、肢体麻木、失语等。脑血管损害后，可有暂时性瘫痪，有时尚可发生动脉炎，导致缺血性或出血性脑血管病。

结核性闭塞性动脉炎:可由下肢髂、股动脉一直延伸到颈动脉，可引起脑缺血、脑梗死、手足紫绀、皮肤瘀斑等。

脑积水:由于脉络丛的结核性渗出，可使脑脊液分泌增加，发生交通性脑积水；也可因渗出物、增殖物阻塞室间孔或第四脑室流出道，形成梗阻性脑积水。脑积水可为结核性脑膜炎晚期的主要症状，因此，病人可出现颅内压增高和颅神经受损的症状。

脊髓损害:主要由脊髓动脉炎所致，表现为急性脊髓炎，如截瘫、大小便失禁等。

结核性渗出性蛛网膜下腔炎。

结核性硬膜外脓肿:较少见，国内报道有10余例，多见于婴幼儿，其发病机制可能是：

（1）脑膜上的结核结节破溃，结核性肉芽组织和干酪样物质进入硬膜外腔形成脓肿；

（2）结核性动脉瘤破裂或结核性渗出性蛛网膜下腔炎扩散至硬膜外腔，尤其是椎管前方或侧前方，形成硬膜外脓肿。脓肿逐渐增大，可压迫脊髓引起瘫痪。

结核性动眼、滑车、外展及三叉神经、展神经、面神经、视神经等颅神经损害及其支配肌肉的瘫痪等。

三、检查

脑脊液检查

脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样，放置数小时后可有网状薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，可发现抗酸杆菌，国内一般用改良的抗酸染色法，阳性率较低；如能应用耐热的结核性抗体的特异性免疫酶技术，则阳性率可由9%提高至70%左右，对诊断和鉴别诊断均有重要意义。脑脊液中结核杆菌的基因片段的测定、结核杆菌的涂片及培养结果阳性对诊断结核性脑膜炎有重要的确诊价值。脑脊液中白细胞数多＜500×10^6/L，分类以淋巴细胞为主。糖和氯化物含量降低，蛋白明显增加，可作为诊断结核性脑膜炎的间接依据。

影像学检查

（1）X线检查 可见肺部、骨关节等结核病灶。

（2）头颅CT检查 早期表现为普遍性脑膜增厚，增强后可发现粟粒状结节，脑积水，脑梗死，脑基底池渗出物或脑实质结核灶等。

（3）头颅MRI检查 典型表现为脑底各池形态模糊，T1加权呈等信号或稍高信号；T2加权呈明显高信号改变；如因结核性血管炎导致脑梗死，可出现脑梗死的典型影像表现。

四、诊断

诊断根据其临床表现、结核病史和脑脊液非化脓性改变、结核相关检查阳性等易于诊断。其诊断要点为：(1)病史:可有或无结核病接触史，发现患者隐袭起病，不规则发热1～2周。(2)临床表现:脑膜刺激征以及颅内高压、脑积水或脑血管损害等。(3)脑脊液检查:符合结核性脑膜炎的改变。（4）存在肺结核或其他脏器结核的病史，或与结核患者的接触史。（5）结核相关抗体检测、结核杆菌涂片或宏基因阳性。

五、鉴别诊断

1、隐球菌性脑膜炎

亚急性或慢性起病，少数急性起病。各年龄段均可发病，20～40岁青壮年最常见。首发症状常为间歇性头痛，后持续性头痛，部位多在颞部，伴恶心、呕吐。病情逐渐加重，数周或数月后出现颅内高压和脑膜刺激征。可有意识障碍、精神异常（如烦躁不安、人格改变、记忆衰退）、偏瘫、失语；少数可出现共济失调、眼球震颤等。脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。

2、颅内占位性病变

（1）硬脑膜下血肿 多有外伤史，伴颅骨骨折。亚急性或慢性病程，症状逐渐加重，如头痛、恶心、呕吐、复视和视乳头水肿等。头颅X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟或静脉窦，可考虑硬脑膜下血肿之可能，脑部CT或MRI检查可协助确诊。

（2）颅内肿瘤 亚急性或慢性起病，颅内高压与脑膜刺激症状多不明显，可有局灶性神经系统损害和癫痫发作等。脑部CT或MRI检查有助于确诊。

六、治疗与预防

结核性脑膜炎的治疗主要包括规范抗结核治疗、皮质类固醇激素的合理应用、药物鞘内注射、降颅压治疗和对症支持治疗。治疗过程中的注意事项：（1）观察药物疗效。（2）监测药物副作用。（3）观察有无脑疝先兆。（4）密切观察病人生命体征。

预防措施主要为接种卡介苗，不但能预防肺结核等的发生，而且在新生儿时期接种卡介苗，使结核性脑膜炎的发病率明显降低。

总的来说，结核性脑膜炎是一种严重的疾病，需要早期诊断和及时治疗。公众应提高对结核病的认识，加强预防接种，及时就医，以减少结核性脑膜炎的发生和危害。