叙事医学视域下一例青少年抑郁症医患会话的研究

叙事医学视域下一例青少年抑郁症医患会话的研究

屠俊茹

（临沂大学 外国语学院， 山东 临沂276005）

摘要：在叙事医学视域下根据叙事过程编码系统（NPCS）对一例青少年抑郁症医患会话进行主题分类，利用Nvivo软件按照外倾型、内倾型、反思型三种序列对主题进行编码。结果可知，外倾型叙事序列在疾病诊治和社会关系主题中均占比最高，反思型叙事序列在身心认知类叙事主题中占比最高。该例会话总体上呈现出“关注患者身心状况、重构患者疾病认知、医患共同决策”的特点。

关键词：青少年抑郁症医患会话；叙事主题；叙事序列

中图分类号：H08  R749

指导教师：晏林，副教授，临沂大学外国语学院。

基金项目：2023年国家级大学生创新创业训练项目“医患会话中抑郁症疾病叙事的空间表征研究”(202310452063)。

1.研究背景

青少年时期是身心成长的重要阶段，也是身心健康发展的关键时期。在我国，“青少年群体抑郁风险高于成年群体，是心理问题多发的重要群体”[1]32。青少年心理健康工作已成为健康中国建设的重要内容。国内的青少年抑郁症研究中，关于药物的临床实践的研究渐趋成熟，对家庭影响要素的研究趋于集中和深入。”[2]177 同时，临床实践者也逐渐意识到抑郁症诊疗中人文关怀的重要性，以共情和反思为核心的叙事医学开始展现出重要价值。[3]47

“叙事医学”(Narrative Medicine)概念是由美国哥伦比亚大学内科学教授丽塔·卡伦(Rita Charon)提出的[4]109。医生在疾病的诊疗过程中，通过倾听患者叙述、关注曾被忽视的情感因素、再现患者所讲，以达到与患者共情、建立关联和归属关系[4]467。自2011年被引入中国以来，“叙事医学”在临床疾病的诊疗和护理实践中引起医学界极大关注。本文在叙事医学视域下，对一例青少年抑郁症患者典型会话案例探析，致力于消弭公众对青少年抑郁症病症的误解，讨论叙事医学对医患共同决策的促进作用，为构建医患命运共同体建设提供可行路径。

2.研究设计

2.1 研究对象及思路

本案例来源于科研团队自建的大型医患语料库中的抑郁症子语料库。该库中语料均来源于团队所在城市的一所国家三级精神病专科医院。在符合医学伦理的情况下，团队成员录制该院临床心理科的医患诊疗对话，纳入抑郁症医患语料库。本案例中患者为一名高中生，主诉学业压力大、人际关系紧张且具有强烈自杀倾向。语料时长为34分钟，经转录和标注后最终共计10417字。

确定研究对象后，采取下列步骤对该案例进行研究：首先，利用叙事过程编码系统NPCS对会话进行主题分类和序列划分；其次，运用质性分析软件Nvivo对语料进行人工编码并整合统计主题词频和叙事类型；最后，在各主题内对抑郁症患者的叙事特征进行总结分析，聚焦叙事医学“关注、再现、归属”[5]469三要素在医患会话中的体现，为构建和谐的医患关系提出建议。

2.2叙事主题分类

对话文本的主要特征包括多角色交互、多主题交织、表达口语化等。[6]139在诊治抑郁症患者的过程中，医生通过问询的方式了解患者在心理或生理上出现不适状况及原因。本研究界定会话中所交谈的不同客体/事件为一个话轮，将每一话轮确定为一个主题段并进行主题标记和话语分析，如表1所示。

表1 NPCS 主题划分标志和示例

2.3叙事序列划分

序列结构（Sequence Organization）是会话分析学的一个基本概念，关注的是“交谈中行为的结构，即行为或话步如何连贯、有序、有意义地承续或连接”。[7]3Angus在NPCS中通过三种编码将主题片段进行进一步细分和描述，分别为外倾型(External narrative sequences)、内倾型(Internal narrative sequences)和反思型(Reflexive narrative sequences)。外倾型序列是对实际发生或脑中想象的事件进行描述；内倾型序列描述事件经验过程中的主观感受；反思型序列则是对当前/过去或未来事件的剖析解释[8]190。

3.研究结果与分析

3.1叙事主题统计

该案例共计10个主题段，如表2所示。归纳整理后，叙事主题可分为三种类型：疾病诊治（主题1、10），社会关系(主题2、3、4）和身心认知(主题5、6、7、8、9)。

从主题的整体分布上看，医生在会话诊疗过程中循序渐进地拉近与患者间的心理距离，促进双方敞开心扉、共同决策。通过先询问该患者之前的就医情况，随后了解其所处的家庭和学校成长环境，再引导对个人身心情况及人际关系的评价认知，最后重构疾病认知并提出新建议干预病情。

表2 主题段及高频词汇总

3.2叙事序列统计

根据叙事过程编码系统，将语料按照外倾型、内倾型、反思型三种叙事序列进行编码统计，如表3所示。在疾病诊治主题中，外倾型叙事序列占比最高，反射型次之，内倾型占比最少，反映了医患不仅关注患者的疾病描述，也重视患者对疾病的认知，并利用反射型叙事引导患者塑造正向的疾病观。在社会关系主题中，外倾型叙事序列占比最高，内倾型次之，反射型占比最少，反映了患者能够将人际交往情况向医生如实反映，医生也能仔细聆听患者的困惑和感受。在身心认知主题中，反射型叙事序列占比最高，内倾型次之，外倾型占比最少，反映了医生引导患者对疾病和人关系认知进行剖析解释和正向归因。总体而言，医生在整个会话过程中既关注客观事实又重视患者的自我审视及内心感受，并积极引导和重塑患者的正向认知，医患彼此信任，交流顺畅，最终结成对抗疾病的共同体。

表3叙事序列在三类主题中的占比统计

3.2.1外倾型叙事序列

由表4数据可得，在社会关系叙事主题中外倾型叙事序列占比较高。表明患者对自己所处的人际关系和社会环境有客观清晰的认知。医患会话中，在医生话语的引导下，患者能够将相关情况向医生如实反映。

在主题2、3、4中，患者在描述主题事件时，多运用外倾型叙事序列进行叙事。医生通过“你把你的整个情况能说一说，从什么时候开始？”“当时有什么事？”“如果说和父母说了会什么样？”等提问让患者对实际发生或脑中想象的事件展开描述。患者则用“当时是自杀很重”“我怕他们再会像以前那样”等语句描述个人情况，体现了在生活中患者因人际关系因素影响而情绪不佳。

表4外倾型叙事序列统计

3.2.2内倾型叙事序列

如表5所示，内倾型叙事序列在主题2中占比最高，在主题5中次之。内倾型叙事序列主要描述事件经验过程中的主观感受。

结合主题段下的高频词进行分析，主题2中，患者描述了小学时与朋友相处的过程中因父母对友谊的不当干预遭到全班同学排斥这件事，谈及当时感受和后续的影响时表示自己在社交环境中会感到害怕、恐惧、难受和压抑；主题5属于身心认知类主题，医生通过问询自残现象的原因，以便进一步了解其生理和心理情况。患者对主观感受进行描述，因“不知道怎么相处人际关系”而感到难受、不自在，接着在生理上用刀划手臂做出伤害自己的反应，通过表达“我没有什么兴趣爱好”，阐述自己的内心想法“找不到什么意义，然后就真的很难受。”进一步表明个人的自我认同感较低，心理上难受程度加深需要排解治疗。

表5内倾型叙事序列统计

3.2.3反思型叙事序列

反思型叙事序列是对当前/过去或未来的事件进行剖析解释。从表6归纳得出，在主题类型为身心认知类型、序号为5-10的叙事主题中反思型叙事序列的覆盖率较高。由此可见本例医患会话中，医生在会诊的中后阶段不断引导患者对个人及事件进行剖析解释和正向归因。

主题7中，患者表达“对于自己的感觉没有很大的感觉，还没有我对别人的感觉好。”自我反思归因为“别人想要什么帮忙什么都都会给他”。医生引导患者向“特别能够照顾别人心情”归因总结并转化为性格优点，但患者随即对医生的引导又表示“很多东西对于我来说是我不能承受的”，医生以“你的意思是你过多的压抑自己”进行回复，说明内心的感受源于过多压抑个人情感。主题6中，患者先通过“我觉得我特别喜欢那种溺水的死亡”进行内倾型叙事，医生进一步解释说明“水是情感，往往是情感出现了问题，所以才溺水”“窒息是什么？就是我在生活中没法呼吸，就是没有自由，特别受压抑。这种人是，会溺水。”由此将患者的个人情感联系起来，达到共情。医患之间情感互通为未来双方的共同决策奠定良好基础。

表6反思型叙事序列统计

4.思考与讨论

传统的医疗决策模式是单向的，医生在诊疗关系中占绝对的主导地位，患者与家属是被动与弱势的。[9]13与其他罹病患者不同，抑郁症患者在心理上的病耻感程度更深。本例会话中，患者作为叙事主体进行疾病叙事，向医生倾诉个人心理感受并讲述成长经历。同时，医生引导患者进行客观、正向的身心评价，肯定个人的社会价值、生命意义，使患者积极地参与到治疗方案的共同决策中来。患者参与临床决策有利于减少信息不对称，增强患者自主权，理解医患双方关系。[10]90

在该例会话中，外倾型叙事序列帮助医生了解诊疗对象，“关注”患者身心状况；内倾型叙事中患者描述内心感受，“再现”个人体验，促进医患共情；反思型序列剖析重构疾病，强化主体“归属”。尽管本研究是针对医患个案会话所进行的话语分析，并不能代表青少年抑郁症患者这一群体叙事的普遍性，但研究一定程度上展现了抑郁症医患双方在诊疗过程中的叙事特征，体现了叙事医学对医患共同决策的促进作用，为构建医患命运共同体建设提供了可行路径。

参考文献：

[1]傅小兰，张侃，陈雪峰等. 中国国民心理健康发展报告(2021-2022)[M]. 北京：社会科学文献出版社, 2023.

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[3]晏林, 郭丽. 叙事医学视域下一例抑郁症医患会话的叙事研究[J]. 临沂大学学报, 2022(05):48-57.

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