（临沂大学 外国语学院，山东 临沂276005）
摘要：在叙事医学视域下对一例抑郁症医患会话进行个案分析。依据叙事过程编码系统NPCS将会话划分为12个叙事主题，利用Nvivo软件对各主题的词频和叙事序列（外倾型、内倾型、反思型）的分布进行统计，探索叙事医学对医患共同决策的促进作用，指出医生需要提高共情能力，搭建情感共鸣，关注负面情感，提升自我效能，以期培养更好的医患关系、拥有更佳的疗愈效果。
关键词：叙事医学；叙事主题；叙事序列；共情；医患共同决策
指导教师：晏林，副教授，临沂大学外国语学院。
基金项目：2023年国家级大学生创新创业训练项目“医患会话中抑郁症疾病叙事的空间表征研究”(202310452063)。
1研究背景
抑郁症（Depression）是常见的情绪情感障碍，其核心症状表现为显著而持久的情绪低落、兴趣减退等，甚者有自伤、自杀风险。[1]抑郁症严重影响患者的日常生活和职业功能，是世界范围内导致残疾的首要原因，也是全球疾病负担的主要原因。[2]尽管现在已经有许多针对抑郁症的心理治疗方法，但在疾病诊疗的过程中仍存在过度医学化、患者参与度不够等问题，而导致该疾病治愈率低、复发率高。美国哥伦比亚大学的丽塔·卡伦教授首次提出的叙事医学概念，旨在将医学的专业知识与更广泛的应用领域相结合，搭建沟通科学与人文的桥梁，是“从叙事的角度，讲述疾病治疗的故事”。[3]在医患会话中，患者通过疾病叙事描述患病经历、反思治疗过程、给其他患者提供借鉴和帮助，也为医务人员了解患者感受打开了窗口。[4]
2研究对象来源及方法
2.1文本来源
本文研究分析的语料来源于科研团队自建的抑郁症医患语料库。在符合医学伦理的情况下，团队成员在精神病专科医院录制医患诊疗对话，纳入抑郁症医患语料库。所选取的案例具备社会典型性，转写后共计11590字。
2.2研究方法
Levitt和Angus等人提出的叙事过程模型（the Narrative Process Model）将心理治疗视为一种复合过程。基于这一模型所发展出的叙事过程编码系统(the Narrative Process Coding System, NPCS)作为过程研究的探索性工具[5]，依据叙事过程对心理诊疗的语料进行统一主题划分和归类，用于评估不同心理治疗方法的治疗取向。
2.2.1主题划分
每个主题段中都包含事件及关系焦点。在判断、分析谈话内容的基础上，医生洞察患者的需求与目的，在主题的交替变换中不断调整问询方式和优化治疗方案。主题划分标志和示例如表1所示。
表1 NPCS主题划分标志和示例
标志 | 示例 | |
主题开始 | a.医生提问，表明话题的开始或话题的转变 | 医生：你那同事都是什么感觉？ |
b.新人物的出现 | 患者：但是我，我抱怨相对他们来说抱怨多很多，然后我甚至直接在领导面前就直言不讳 | |
c.时态转变，描述过去经历 | 患者：颓废了多少年，我那时候已经是在宿舍里好几个星期不去上课，被辅导员叫去，辅导员经常找我谈话这样，然后经常考考挂科。 | |
d.患者讲述新话题 | 患者：嗯行，但还我还有一件事忘了说， | |
主题结束 | a.双方已理解对方 | 患者：感觉真是感觉不到，没什么动力 医生：没什么动力 患者：对 |
b.谈话暂停 | 患者：(叹气)唉——这事没办法 | |
c.对事件进行总结 | 医生：有感同身受就就是理解，我也没没期望你给我解决什么事，我也只是抱怨抱怨，有人和我都同感，我就觉得有人被理解就行ok了。你看，你是不是理解别人也挺好的嘛。 | |
d.情绪状态的转变 | 患者：（笑声） |
2.2.2叙事序列编码
NPCS叙事序列编码标准是一个用于分析和描述叙事内容的方法。它基于三种叙事过程的模式类型：外倾型、内倾型和反思型。三类叙事序列划分标准和示例见下表2。
表2 NPCS叙事序列编码特点和示例
序列类型 | 概念 | 侧重点 | 示例 |
外倾型 | 主要关注生活事件，包括过去的、现在的或将来的，实际发生的或想象的。 | 对事件的描述和说明，提供关于事件的具体信息。 | 医生：嗯，就是说这两个月一直也没休息？ 患者：没有，一天也没有。 医生：一天干十几个小时？ 患者：是的。 |
内倾型 | 聚焦于与生活事件相关联的主观感受、反应和情绪。 | 个体的内心世界和情感体验。 | 患者：因为确实就是感觉你活着还这么累，对吧，然后又没有什么值得开心的事。我这么辛苦到底是图，为什么呀？ 医生：你说一下你的这个 |
反思型 | 对事件或经历的深入思考和反思。 | 个体如何理解和处理这些事件，以及从中获得的启示和教训。 | 医生：你现在就是为以后打基础的。 患者：结婚也不是必须的吧，我觉得结婚的话一定要和喜欢的人在一起，但是我又没找到那个我喜欢的相互喜欢的人。 |
3 研究文本的分析
3.1 叙事主题统计
本研究共提炼出12个主题事件，叙事主题可聚为三类：身心认知(主题2、3、4、6、7、8、9、11），疾病诊治(主题5、12）和工作环境(主题1、10）。结果汇总如下方表3所示。由于主题一“工作环境压抑”包含内容较多，也是诱发患者消极情绪的关键因素，因此将主题一进一步细分出五个子主题，如表4所示。
表3 主题段及高频词汇总
主题 | ||||
序号 | 类型 | 关系焦点 | 相关事件 | 主题高频词(加权百分比） |
1 | 工作压力 | 个人 同事 | 工作环境压抑 | 领导2.05%、抱怨1.63%、觉得1.49%、现在1.20%、工作0.99%、可能0.78% |
2 | 身心认知 | 个人 | 没有努力的动力 | 领导2.31%、抱怨1.83%、希望0.72%、感觉0.64%、没有0.64%、颓废0.64% |
3 | 身心认知 | 个人 | 苦涩孤独的单恋 | 愿意1.50%、没有1.50%、现在1.50%、理解1.50%、倾诉0.90%、包容0.75% |
4 | 身心认知 | 个人 | 靠玩游戏排解情绪 | 游戏5.88%、排解4.41%、方式4.41%、情绪3.68%、找到2.94%、妈妈2.21% |
5 | 疾病诊治 | 个人 | 心理疾患就医4次 | 妈妈7.23%、改变4.82%、很多2.41%、感觉2.41%、方言2.41%、爸爸2.41% |
6 | 身心认知 | 个人 | “无人倾诉”的情绪 | 愿意7.26%、倾诉4.84%、没有4.03%、同事3.23%、亲近2.42%、父母2.42% |
7 | 身心认知 | 个人 | 毫无优点可言的自己 | 觉得2.30%、优点1.64%、善良1.64%、别人0.99%、样子0.99%、答应0.99% |
8 | 身心认知 | 个人 | 精神无法松弛 | 允许2.07%、领导2.07%、颓废1.51%、工作1.32%、希望1.32%、一定1.31% |
9 | 身心认知 | 个人 | 上学期间经常逃课 | 颓废4.60%、导员4.02%、允许3.45%、一直1.72%、旷课1.72%、工作1.72% |
10 | 工作压力 | 个人 领导 | 工作中的“负面”收获 | 坚持1.15%、持续1.15%、一定0.57%、之前0.57%、印象0.57%、牢骚0.57% |
11 | 身心认知 | 个人 | 经常性的自我谴责 | 允许1.58%、善良1.43%、优点1.29%、担心0.86%、吃亏0.72%、普通0.72% |
12 | 疾病诊治 | 个人 | 共同决策诊疗 方案 | 尽力2.62%、很累2.31%、压力1.03%、感受1.01%、普通0.72%、调整0.39% |
表4 主题1内子主题汇总
主题1 工作环境压抑 | |||||
序号 | 关系焦点 | 相关事件 | 序号 | 关系焦点 | 相关事件 |
1 | 个人、领导 | 连续两个月不休息 | 2 | 个人、同事 | 同事离职 |
3 | 个人、领导 | 毫不体谅员工 | 4 | 个人 | 埋头苦干型 打工人 |
5 | 个人 | 想离职却犹豫彷徨 | |||
3.2叙事序列统计分析
3.2.1外倾型叙事序列
外倾型叙事序列强调对事件的描述和说明，提供关于事件的具体信息，在主题3中覆盖率比较高，表明病人自身的单恋个体行为导致了消极的心理情绪结果。主题2中医患双方讨论了“努力的动力”话题，在谈及同事们均已成家且都在为了自己的家庭而努力奋斗时，患者情绪明显低落，主动向医生袒露了这段无论是经济上还是精神上都“负担不起”的暗恋关系。患者用“状态很差”、“不想打扰对方”、“做事不成熟”等消极言语不断否定自身能力，可见患者内心极度缺乏自信和认同感。此主题篇幅较长且具有代表性，由患者主动描述事件内容，医生鼓励患者叙事，以倾听、回应的方式融入患者的故事。
表5 外倾型叙事序列统计
外倾型叙事序列 | |||
主题 | 覆盖率 | 参考点 | 参考点举例 |
主题3：苦涩孤独的单恋 | 81.44% | 4 | 医生：她想要的是什么？ 患者：能陪她一起进步。 |
主题4：靠玩游戏排解情绪 | 60.88% | 1 | 患者：玩游戏从来都不是因为上瘾。 医生：玩游戏是你儿子排解他情绪的一种方式，他找不着更好的让他排解情绪的方式，他只会这一种。 |
主题1：工作环境压抑 | 27.59% | 10 | 患者：劳动法是啥？工工程本来就是这样，一年入职10个，一年后能有一个留下来的就不错。 |
主题5：心理疾患就医4次 | 24.24% | 1 | 患者妈妈：我具体也不明白，但是我感觉我咨询过3次了，这是第4次了，你还记得吗？ |
主题9：上学期间经常逃课 | 19.51% | 1 | 患者：颓废了多少年，我那时候已经是在宿舍里好几个星期不去上课，被辅导员叫去。 |
3.2.2内倾型叙事序列
内倾型叙事方式深入探索患者在事件发生当时的体验与感受，在主题11中占比最高，主题8次之。在主题11相关事件的讲述过程中，患者认为自身缺少自我保护的能力、缺少成家的能力、自己性格有很多缺陷、许多事情没有尽力。这些消极的自我评价也成为导致主题8出现的因素之一，使得患者时刻精神紧绷，甚至在医生尝试让患者做出放松的减压方式时，患者却立即说出“我感觉我没尽力，现在不是放松的时候”，由此可见患者的心理压力异常之大。通过主题6的讲述可以得知，这些压垮患者的心理压力无处可以排解和倾诉，以至于当医生询问道“可以亲近的人除了父母还有谁？”，患者毫不犹豫的回答“嗯，没有”。随着压力的不断积累却无处释放，导致患者出现情绪崩溃。
表6 内倾型叙事序列统计
内倾型叙事序列 | |||
主题 | 覆盖率 | 参考点 | 参考点举例 |
主题11：经常性的自我谴责 | 99.37% | 5 | 患者：我就是不知道我离开这个我能干啥，我觉得我想什么都干不了 |
主题8：精神无法松弛 | 99.28% | 1 | 患者：我觉得现在不是松懈的时候，不是寻求安慰的时候。 |
主题7：毫无优点可言的自己 | 52.20% | 1 | 患者：是那可那我觉得我我都没啥优点，没啥优点，没啥优点，噢也没什么能拿得出手的优点。 |
主题6：“无人倾诉”的情绪 | 51.41% | 2 | 患者：除了父母没有人可以倾诉了。 |
主题3：苦涩孤独的单恋 | 34.53% | 3 | 患者：条件只是一方面，我觉得精神上的支持，这些包容这些，包括这些包容啦理解啦陪伴啊这些我给不了，我自己的状态都很差 |
主题1：工作环境压抑 | 44.38% | 7 | 患者：他们可能，别人可能会觉得啊你你是不能吃苦，但是他们像这就现在像这么苦的工作确实是不多了。 |
主题2：没有努力的动力 | 33.36% | 4 | 患者：我我又没有这些压力，我为什么要和他们一样承受这么这么大的压力 |
3.2.3反思型叙事序列
反思型叙事序列涉及到对事件或经历的深入思考和反思以及从中获得的启示和教训，该类型在主题10工作类主题覆盖率最高。压抑的工作环境贯穿了患者整个心理诊疗过程，在被问及“工作带来的收获”时，患者毫不犹豫的回答道“学到的都是不想学的东西，都是不太光明的一面”，也正是工作中“不光明”的事件让患者从中悟到为人处世的智慧。同时，医生让患者家属对其孩子的分析做出评价，家属不禁感叹“变化不小”。医生也给与正面回应，这为实现医患双方相互疗愈、构建和谐医患关系奠定了基础。
表7 反思型叙事序列统计
反思型叙事序列 | |||
主题 | 覆盖率 | 参考点 | 参考点举例 |
主题10：工作中的“负面”收获 | 100% | 1 | 患者：我做这份工作就是因为我签和他签了合同，所以我去做了。就是工作能锻炼我什么呢？工作的话能让我认识到现实的残酷，让我知道其实赚钱很不容易。 |
主题11：经常性的自我谴责 | 68.33% | 1 | 患者：我以前就是太懦弱太善良了，所以受了很多欺负，我想变的就是不那么善良。 |
主题8：精神无法松弛 | 66.81% | 3 | 患者：我觉得我没尽力。我感觉很多本应该应该是要做好的事但我没做到。 |
主题2：没有努力的动力 | 42.29% | 5 | 患者：就比如说现在我就不想干了，想回家，但是回家又能干其他的又能干啥呢，干别的我就能干好吗？ |
主题7：毫无优点可言的自己 | 22.52% | 2 | 患者：我觉得善良不算优点，我觉得有能力保护自己的前提下的善良才算是优点，如果只是单纯的善良，只会被别人欺负，被别人伤害。 |
4叙事医学对医患共同决策的启示
4.1提高共情能力，搭建情感共鸣
叙事医学强调医生对患者的故事和经历的关注与理解，以更深入地了解患者的感受和病情。医生通过共情能够更精准地把握患者的心理状况，更好地满足他们的需求，构建更为和谐的医患关系。医生的共情本身对患者就是一种治疗，能够调节患者负面情绪，增进医患沟通，提升治疗效果。[7]
4.2关注负面情感，提升自我效能
对于患者而言，疾病不仅在生理层面上带来痛苦，更在心理层面产生压力与负面情绪。叙事医学强调医疗实践中的人文关怀和患者主体地位，以“共情”为核心，将“负面情感”视为患者生活经历和故事的重要组成部分。二者相互融合与发展，有助于形成“医患关联性”，形成深入和谐的医患对话，建立稳固且互信的医患关系，体现医疗人文关怀和温暖，实现疗愈价值。
参考文献：
[1]李旭豪, 李金玲, 杨继国等. 近十年抑郁症的中医外治法研究进展[J]. 世界科学技术-中医药现代化, 2023, 第25卷(1):28-33.
[2]牛娟, 刘明矾, 周丽等. 抑郁症患者情绪表象的特征及其机制[J]. 中国临床心理学杂志, 2023, 第31卷(4):792-796，791.
[3]江雪华, 项锦晶, 武晓艳等. 分析心理治疗的来访者满意度评价与叙事分析[J]. 中国心理卫生杂志, 2010, 第24卷(5):370-374.
[4]郭莉萍. 什么是叙事医学 [J]. 浙江大学学报(医学版), 2019, 48 (05): 467-473.
[5] Angus, L.& Hardtke, K.. Narrative processes in psychotherapy.[J]. Canadian Psychology, 1994, 35(2):190-203.
[6]杨夙雅, 吴薇. 医生共情能力对医患关系的影响研究[J]. 中国卫生统计, 2022, 第39卷(6):882-884.
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