脊柱侧弯情况下胃憩室破裂致弥漫性腹膜炎死亡1例

脊柱侧弯情况下胃憩室破裂致弥漫性腹膜炎死亡1例

代卫卫1，魏倩2

胃憩室是临床少见的疾病，胃憩室继发胃穿孔导致死亡更少见，法医病理工作者，遇到胃憩室破裂致弥腹膜炎容易误认为胃溃疡所致胃穿孔，但穿孔位置或破裂口与胃溃疡病理表现不符，现对脊柱侧弯情况下胃憩室破裂致弥漫性腹膜炎死亡一例案例做如下报道。

一、资料摘要

2018年12月28日XXX，女，12岁，因“反复呕吐2天”入院。现病史：入院前2天，患儿无明显诱因出现呕吐，为胃内容物，家属未见患儿呕吐物自觉患儿体温不高，患儿未诉腹痛、头痛，未引起重视，患儿昨日夜间呕吐加重，呕吐物为咖啡色物质，10余次/日，遂到我院急诊就诊。查体：T 36.5℃，P 140次/分，R 18次/分，血压测不出，精神差，嗜睡状态，不能对答，四肢凉，CRT：3秒，……腹膨隆，质韧，过脐部腹围72cm，肠鸣音减弱，移动性浊音可疑，肌张力稍增强，脊柱侧弯……给予持续胃肠减压，引流出较多咖啡色物质，腹膨隆较前稍有好转，质韧，过脐部腹围68cm，肝脏未扪及，四肢肌力V级，肌张力正常。患儿有呕吐咖啡样物质，予生理盐水洗胃，洗胃过程中患儿有恶心、呕吐，胃管注入生理盐水困难，立即停止洗胃，合计注入生理盐水30ml，继续胃肠减压，胃肠减压持续引流出咖啡样物质，予凝血酶冻干粉胃管内注入。经治疗无效于2018年12月28日23:00死亡。死亡诊断：脓毒性休克；多器官功能衰竭；全腹膜炎；严重代谢性酸中毒（失代偿性）；空腔脏器穿孔；不全性肠梗阻；腹腔积液、积气；盆腔积液；脊柱侧弯……

二、法医病理学检验

主要发现：死者脊柱左侧弯。腹腔内见约600ml咖啡色浑浊液体伴多量成形食物残渣（蘑菇样、方块样物），大网膜向左上移位胃底区及周围，胃贲门左侧、胃底近食管1.0cm处见一9.5cm×7.5cm×5.5cm灰白色憩室形成，憩室内大量食物填塞、膨大隆起，憩室底壁菲薄，半透明，憩室壁近蒂部厚约（0.1-0.2）cm（邻近胃壁组织厚约0.4cm），憩室颈部直径约5.0cm，憩室腔内大块成形食物残渣填塞（蘑菇样物等，大者长度约3.7cm），憩室底壁散在多个呈“品”字形裂口，大小分别为直径约1.5cm、1.0cm、0.7cm、0.5cm、0.4cm类圆形裂口，裂口周围组织极其菲薄，未见肌肉组织大体形态。憩室外膜粗糙，相应膈肌色污秽、粗糙。胃内见多量成形食物残渣（片状样物）。

组织学检验：胃憩室壁近颈部及临近胃组织黏膜局灶性脱落，粘膜下组织疏松水肿，散在炎细胞浸润，肌层散在炎细胞浸润，浆膜层散在炎细胞浸润，间质血管扩张充血，憩室壁局部黏膜脱落、变性坏死，局部未查见黏膜组织，间质水肿，肌层厚薄不均、部分缺如，局部嗜酸性增强。粗糙处膈肌腹侧外膜炎细胞浸润，纤维素渗出，累及肌层。大网膜、肠黏膜组织疏松，散在多灶性以中性粒细胞为主炎细胞浸润，局部脂肪细胞坏死改变。肠黏膜肌层及浆膜层少许炎细胞浸润。余未见明显异常。

鉴定意见：XXX死亡原因符合胃憩室穿孔、全腹膜炎。

三、分析讨论

憩室影像学上指向壁外的囊状膨出，有正常的粘膜组织[1]；分为真性（全层膨出）和假性（仅有黏膜和黏膜下层膨出）两种，绝大多数憩室向消化道腔外膨出，极少数向腔内膨出，称腔内憩室[2]。憩室75%发生于贲门下方胃后壁，15%发生于幽门前区，其余8%—10%发生于胃的其他部位[3]。部分消化道憩室可终身无症状，如憩室内物质滞留则易引起憩室炎症，出血，急慢性穿孔和梗阻等严重并发症。胃憩室以胃底为主，生理性憩室常单发。憩室的病因主要有梅克尔憩室、内压疝出性憩室、内压扩张性憩室、外牵性憩室、炎症修复性憩室［4］［5］ 。

本案胃憩室周围组织未见溃疡、肿瘤、肉芽肿；胃憩室周围组织未见粘连，不符合炎症修复性憩室、外牵性憩室；另，胃憩室位置位于胃贲门左侧、胃底侧，靠近胃解剖薄弱区；胃壁组织镜下发现组织间质水肿，肌层厚薄不均、部分缺如，提示其胃部先天发育异常，是憩室形成的根本因素；同时检验发现死者脊柱胸腰段右侧凸，致使左腹胃肠空间狭窄，胃肠道扩张不充分，排空受影响，是形成胃壁憩室的关键因素；送检资料示死者去世前存在反复呕吐2天，巨大的胃部压力是胃壁憩室破裂的直接因素。故笔者分析认为，该憩室破裂的形成机制符合胃部先天发育异常的基础上，脊柱侧弯致胃排空受限，胃粘膜在高压下在胃底解剖薄弱区形成憩室，大量进食后在胃内压力升高，后憩室破裂继发腹膜炎发生。

目前法医尸体检验过程中胃穿孔比较少见，胃憩室破裂更少见；若检验时发现腹腔脏器穿孔，应先拍照固定证据，然后检查大网膜，通常大网膜会包裹穿孔位置，为寻找穿孔位置提供指引。晚期尸体解剖中部分死者胃肠组织因为腐败或冰碴的物理破坏会形成死后胃肠破裂，这种情况往往不存在大网膜的包裹，组织学检验也难发现腹膜炎的表现。笔者建议若怀疑胃肠穿孔，应先对腹腔异物进行检查，若发现粪便等异物应考虑下消化道穿孔、破裂，若发现成形食糜应仔细寻找胃及十二指肠；找穿孔位置，注意检查穿孔位置周围是否有粘连，坏死，异物溢出；远端消化道有无梗阻、狭窄；检查相应消化道内有无特殊异物；检查消化道管壁有无特殊占位性病变。同时提取相关检材做组织学检验。

法医检验过程中发现胃穿孔，应注意穿孔的位置、形状、大小。胃溃疡导致的穿孔常60%位于胃小弯，其穿孔位置常伴溃疡形成；胃穿孔的口径以3～6mm多见，最小者似针尖，超过10mm者亦很少；多位于幽门附近小弯侧，组织学检查可见典型的结构。胃癌组织不规则，呈皿状或火上口状，直径大于2cm；周围明显出血，组织学检查可见异型性细胞。钝性暴力所致胃组织破裂应注意：体表或内脏器官是否存在巨大暴力史；排除胃组织疾病。门脉高压导致的胃底动脉撕裂并发胃穿孔常见于肝硬化者。

   综上，胃憩室是临床少见的疾病，胃憩室并发胃穿孔导致死亡更少见；法医病理工作者，在工作中遇到胃壁囊状突起应考虑憩室形成，应与普通胃溃疡、胃癌、肝硬化等继发的胃穿孔及死后胃壁破裂相鉴别；若是憩室形成应注意观察憩室的位置、大小、与周围组织的比邻关系、有无先天发育异常，检查腹腔其他脏器；明确腹膜炎诊断。同时在开展工作前仔细收集病史资料。

参考文献：

[1]白人驹，徐克.医学影像学［Ｍ］，北京：人民卫生出版社，2013：164.

[2]侯振玲.浅谈小肠憩室的诊断与鉴别[J].中外健康文摘,2012,09(1):176-177.

[3] Wolters VM, Nikkels PG, Van Der Zee DC, et al. A gastric perticulum containing pancreatic tissue and presenting as congenital double pylorus: case report and review of the literature[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr,2001,33(1):89-91

[4]胡亚美，江载芳．诸福棠实用儿科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版社，2002：1332．