浅析加速康复视角下先天性巨结肠患儿围手术期营养管理

浅析加速康复视角下先天性巨结肠患儿围手术期营养管理

陈翘

华中科技大学同济医学院附属协和医院  湖北 武汉 430000

【摘要】 先天性巨结肠是一种常见的肠神经元发育异常性疾病，发病率约为1/5000，由于疾病所致，极易发生营养不良，影响患儿的早期康复，本文从加速康复的角度，对先天性巨结肠患儿围手术期的营养状况及营养评估、营养支持等管理现状做一总结。

【关键词】先天性巨结肠 ；营养

先天性巨结肠（HD）[1]是一种常见的胃肠动力障碍性疾病，由肠神经节细胞缺乏所致，主要表现为新生儿肠梗阻、顽固性便秘以及反复发作的小肠结肠炎。患儿由于长期便秘、肠梗阻、食欲减退、摄入不足等，同时，患儿多处于生长发育阶段，营养需求高，易导致营养不良，表现为消瘦、身体体重不达标、脂肪含量偏少、低蛋白血症贫血、抵抗力低下、感染等。本文从加速康复的视角，对先天性巨结肠患儿围手术期的营养状况及营养评估、营养支持等管理现状做一总结。

1先天性巨结肠患儿的营养不良现状

国外一项研究表明，33%的住院患儿存在营养不良[2]。国内研究发现，外科住院患儿中，11.5%存在高度营养风险，46.0%为中度营养风险，42.5%为低度营养风险，其中先天性肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、先天性心脏病患儿居高度营养风险发生率前3位，先天性巨结肠占第六位。赵晓霞等[4]通过对普外患儿调查发现203例普外科住院患儿中，有7.6％存在高度营养风险，32％为中度营养风险，60.6％为低度营养风险，其中先天性巨结肠居高度营养风险发生率前3位[3]。

住院患儿，尤其是巨结肠患儿，营养不良发生率居高不下和缺乏有效的营养风险筛查和营养状态评估，因此欧洲儿科胃肠肝病营养学会呼吁建立“营养支持小组，旨在对住院患儿进行科学有效的营养管理，降低营养不良的患病率。

2先天性巨结肠患儿的营养风险筛查

入院则需要对患儿进行营养风险筛查，包括：①简易儿科营养风险评估。②儿科营养不良评估筛查工具。③约克郡儿科营养不良筛查。④主观全面营养评估工具。⑤营养状况和生长风险筛查工具。

3 巨结肠患儿营养状态评估

根据营养状态的评估可将营养状态分为正常、轻度营养不良、中度营养不良、重度营养不良，评价指标分为主观指标和客观指标，其中客观指标包括年龄别体重、年龄别身高、身高别体重（见下表）。

4巨结肠患儿营养支持

4.1入院

根据加速康复的理念，有营养风险，即应尽早干预。入院根据每个患儿的个体需求,计算每日的能量,水和电解质的需要量，制定饮食计划。给予饮食宣教，包括饮食选择、饮食卫生、烹饪方式等，发放小量杯及饮食记录表并教会使用，提高患儿家长的依从性。在评估的基础上，若患儿无营养不良，术前不常规使用人工营养支持，若存在营养不良，即刻开始营养支持。

4.2术前三天

4.2.1 肠内营养：通常经口摄入不足持续3～7d可作为肠内营养支持的指征，但对于能量储备明显不足的患儿(如体重显著下降者等)或者分解代谢旺盛者，尽早进行营养干预更为合适。营养制剂包括:母乳，按需供给；小百肽、蔼儿舒等配方制剂：雀巢公司生产的小百肽根据患儿年龄，体重不同配制成不同浓度肠内营养液，温度为37℃，1量勺粉配比30ml温开水，按需供给。

4.2.2 肠外营养：根据患儿年龄、疾病、体质量、营养状况的不同，给予不同的氮热之比的配方，脂肪乳供热量40%～50%，糖供热量为50%～60%。营养制剂包括中长链脂肪乳、葡萄糖、小儿复方氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、多种微量元素、电解质等。方式以全合一营养液的方式，经周围静脉输注。

4.3术前晚

研究表明，减少患儿术前禁食水时间可以减缓饥饿、口渴、焦虑等不适及术后胰岛素抵抗的发生率，唐维兵、朱丹等对腹腔镜下先天性巨结肠患儿进行干预，术前４ｈ禁食奶，术前２ｈ少量饮用５％的葡萄糖液，术前不常规留置胃管，发现并发症的发生率并未增加。

4.4术后

术后的患儿肠道功能尚未恢复，需要一段时间才能过渡到正常饮食。根据患儿的营养状况和需要予以肠外营养。胃管夹管后可饮用少量温开水5ml每次，可一天多次，以患儿不感到口渴为标准。同时密切观察患儿有无恶心、呕吐、腹胀等情况。在肠道功能尚未恢复前可以根据患儿的情况提供要素饮食。要素饮食不仅可以保证充足的营养供给，还可以减少消化液分泌，减少肠道内异常细菌繁殖，减少粪便量，有利于术后恢复，减轻肠道负担。朱丹等研究[4]中，患儿术后第１天开始口服５％葡萄糖液，每次10mL，每２小时１次；第２天开始过渡到１/2浓度淡奶，逐渐增量，每次20～30ｍＬ，每３小时１次；术后２天内全量补液，按患儿的体质量计算液体总量，并以输液泵按8mL/（h·kg）的速度控制液体输入；术后３天停止补充营养液，在营养师的指导下采用低渗透压深度水解配方奶喂养，利于患儿吸收，根据患儿进食后呕吐及腹胀情况逐渐增加至正常奶量以促进营养。

拔除肛管后指导患儿进食配方营养制剂的同时加入流质、半流质、低渣饮食。母乳喂养的患儿在根治术后可继续母乳喂养，并及时添加辅食。给患儿正常添加辅食时，除了要比正常孩子晚以外，还要遵循以下原则：由少到多，一次一种，由素到荤，循序渐进。

4.5出院及随访指导

指导患儿家属掌握合理的喂养方法,注意患儿的日常饮食 ,并对患儿的排便反射进行训练,督促患儿出院后坚持服用微生态制剂,一旦发现异常应及时回院复查。建立微信群，给出院患儿家长给予延续性的饮食指导[5]。

4.6巨结肠营养实施流程图

5 巨结肠患儿营养支持观察指标及效果评价

巨结肠患儿营养支持效果评价包括三个方面：第一、营养状态评定，包括体重、BMI、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白；第二、相关并发症，包括小肠结肠炎、感染发生率、便秘、大便失禁和污粪、吻合口瘘等；第三、临床结局，包括住院费用、住院时间等指标。

6 小结

综上所述，先天性巨结肠患儿常常易发生营养不良，对患儿进行系统的营养状态评估和风险筛查，在围手术期给予个性化的营养支持，在临床上具有重要的意义。同时，对于先天性巨结肠的患儿，营养风险评估工具的选择、营养方案的制定还需要更多临床数据的支撑，而全程无缝隙的健康教育是未来护理的发展方向。

参考文献

[1] 张茜，汤绍涛. 腹腔镜先天性巨结肠症手术操作指南(2017版)解读[J]. 临床小儿外科杂志， 2018， 17(02): 86-89.

[2]钟美霞，王立苇. 电话随访式与微信随访式延续护理在PICC带管出院急性白血病患儿中的应用[J]. 全科护理， 2018， 16(14): 1774-1777.

[3] 李旭. 饮食干预预防先天性巨结肠患儿术后并发小肠结肠炎的效果[J]. 继续医学教育， 2016， 30(2): 269-271.

[4]王迪,周炳炎,蒙信尧,王静,肖俊,吴路遥,朱天琦,冯杰雄.运用年龄别体重Z评分对先天性巨结肠患儿进行术前营养风险评估[J].中华小儿外科杂志,2022,43(09):811-815.

[5]史雯嘉,黄燕,龚莹莹,蔡莉,方觅晶,李素云.先天性巨结肠症患儿基于加速康复外科的围手术期营养干预[J].护理学杂志,2020,35(04):89-92.