宫颈癌患者初次化疗出院营养准备度研究

宫颈癌患者初次化疗出院营养准备度研究

胡静1金琍文通讯作者田晓勤

武汉市中心医院430014

[摘要]

目的:了解宫颈癌描述宫颈癌患者初次化疗出院营养准备度现状，分析家属与患者初次化疗出院营养准备度差异性，基于达标理论构建患者初次化疗出院营养准备度方案。

方法:采用质性研究的现象学方法,运用半结构式深入访谈法；收集20例同步化病人资料,采取Colaizzi分析法对资料进行行整理分析。

结果:通过访谈住院患者进行横断面调查，了解患者患者初次化疗出院营养准备度现状并分析影响因素；以患者配偶或者其家属为研究对象，比较患者及其家属评估患者初次化疗出院营养准备度的差异性并探索影响因素。

结论:应关注宫颈癌根治术后化疗病人心理痛苦体验变化和家庭经济负担，为其提供个性化照护和心理健康服务保障体系。在前期现状调查基础上，结合文献回顾，形成干预方案初稿，经过两轮专家咨询和预实验形成干预方案的终稿。

关键词

宫颈癌   初次化疗  出院营养准备度

宫颈癌为女性生殖系统常见恶性肿瘤，高危型人乳头瘤状病毒(human papilloma virus,HPV)16/18型持续感染与宫颈癌发病密切相关。目前，宫颈癌主要治疗手段为手术、放疗及化疗。同步化疗对宫颈癌病人治疗有协同作用。但是同步化疗期间出现消化道反应、血液学毒性、肝肾功能受损、直肠炎等不良反应,严重影响病人心理状况和生活质量。

研究宫颈癌患者初次化疗前后心理状况及生命质量的变化，为有效进行宫颈癌患者心理干预、提高患者生命质量提供科学依据。初次化疗对宫颈癌患者的身体及心理状况都有负向影响[1]，使患者的生命质量降低，且患者的心理状况与其生命质量有正关联。建议从临床干预、家庭关怀、社会支持等多方面改善患者的心理状况，提高患者的生命质量。出院计划服务是延续护理的一种重要形式[2]，其在医改过程中备受关注，当前 DRGs 临床路径及其费用主要用于院内治疗过程；院外以社区家庭为基础的延续护理工作[3]，由于我国社区发展不完善，缺乏长期照护资源，大多数患者出院后需要居家护理，如何做好家庭照顾者迎接初次化疗出院营养支持的准备，提高居家护理质量，对于促进宫颈癌患者的健康康复促进有着重要意义。研究显示宫颈癌患者对疾病的相关知识和个体状态准备不足，住院期间护士健康教育效果、患者营养支持的健康状况会严重影响其出院准备度情况。住院期间护理人员对患者进行了健康教育，但大部分患者对这些知识只是处于理论认识的阶段，实践经验较少。院外延续护理工作也在不断探索，但是对患者院内治疗与院外自我管理中间的患者出院准备阶段并未得到关注，对于个人及其家庭来说，从医院过渡到家庭是“一个但心又困难的时期”，尤其是对癌症患者而言，是角色转换的重要阶段。有研究显示随着住院时间的缩短，评估患者出院准备度及出院返家后的需求对患者的安全、满意度、身体、情感、心理和出院后结局变得越来越重要[4]。患者出院准备越充足，住院结束时更容易出院，出院后经历的困难更少，并且再入院进行连续性治疗效果就会好，预后好，生存期长，有的甚至可以达到痊愈的可能。患者安全是医患双方共同目标，相关研究更关注患者院内安全，对患者出院安全关注甚少，而改善出院流程和减少患者再入院进行连续性治疗是国家医疗改革机构的重点事项。为避免患者过早出院、降低患者出院后不良事件发生率及保证患者出院安全，良好的出院准备至关重要。患者是否可以出院一般由医生根据病情决定，并且患者通常会在接到出院通知后很快出院，但出院护理主要是对患者进行出院后注意事项的健康教育，出院评价指标多是患者对医护人员的满意度，并没有从患者角度综合考虑患者是否准备好出院。出院准备度是患者对是否做好出院准备的感知[5]，也是预测患者出院后过渡期安全的一个指标。目前患者出院准备度的内容并没有统一，多项研究证实评估出院准备度对患者、医院和社会的意义重大[6]。因此，患者初次化疗出院准备后营养准备度情况需引起医护人员重视。患者化疗后5-10天内是化疗后毒性反应最严重的时间段，对全部身体的伤害最大，这个时期医护人员是其社会支持的最重要的环节[7]。研究显示高质量的出院指导能提高患者对相关知识的了解、掌握程度，有利于提高治愈率，预防并发症，保证患者出院后继续遵医治疗和有效康复[8]。初次化疗出院营养准备度的干预是患者身体和心理恢复的一个关键时期，此阶段是需要自我管理的阶段，患者在院内经过治疗病情稳定后，绝大多数时间需要患者居家自我管理，患者角色从接收医疗服务者转化为疾病主动管理者，患者出院准备情况至关重要[9.10.11]。护理理论中达标理论打破了常规“灌输式” 的健康教育，采取了以患者为中心的个性化健康教育，鼓励患者积极与护士合作共同制定计划并达到目标的过程。达标理论主要包括四个过程：互动护理评估（个人系统、人际间系统、社会系统）、护患共同制定达标目标、互动达标措施执行、效果评价。有研究显示患者出院准备越充足，住院结束时更容易出院，出院后经历的困难更少，并且再入院顺利完成全程化疗就很顺利，患者的预后就好。

因此本研究以宫颈癌患者营养出院准备度为例，以国家 DRGS 国家政策为契机，基于达标理论，立足我国实际情况，探索符合我国国情的患者出院准备方案， 旨在提高患者出院准备度、保证患者出院安全、节约医疗费用、提高经济效益和社会效益[12.13]。

1对象与方法

1.1研究对象

采用目的抽样法选取武汉市中心医院妇科住院患者进行横断面调查，了解患者患者初次化疗出院营养准备度现状并分析影响因素；以患者配偶或者其家属为研究对象，比较患者及其家属评估患者初次化疗出院营养准备度的差异性并探索影响因素。为深入了解患者对患者初次化疗出院营养准备度的感知，对20名宫颈癌初次化疗患者进行半结构访谈，作为研究对象。纳入标准:①符合宫颈癌病理学诊断，国际妇产科联盟(FIGO)分期为Ib期~Ⅲa期;②根治术后首次接受抗肿瘤同化疗者;③病人意识清晰,具有正常认知、行为能力、知情同意并签署知情同意书;④病人接受在前期现状调查基础上，结合文献回顾，形成干预方案初稿，经过两轮专家咨询和预实验形成干预方案的终稿。方便抽样选取武汉市中心医院妇科住院患者。选取符合纳入和排除标准的患者为研究对象，根据入院顺序进行分组，前期为对照组，后期为干预组。对照组实施常规护理，干预组实施课题前期构建的基于达标理论的干预方案，比较并评价两组患者出院准备度、出院指导质量、患者熟练掌握自理能力的方法并熟练运用、化疗后康复情况。

1.2研究方法

探索性研究干预性研究

1.2.1横断面研究：通过现状调查了解初次化疗出院营养准备度及影响  

因素及其家属评估出院准备度的差异性。

1.2.2通过质性研究了解宫颈癌初次化疗出院营养准备度感知。

1.2.3通过文献研究和专家咨询构建基于达标理论的宫颈癌初次化疗出院营养准备度方案；通过实证研究验证出院准备方案的有效性。

1.2.4质性研究选取有代表的人群进行半结构式访谈。

1.2.5以“达标理论”为理论基础，结合前期现状调查、质性研究以及文献研究，形成干预方案初稿，通过专家咨询与预实验形成初稿。

1.2.6实证研究

选取研究对象，分为对照组、实验组。对照组采取常规护理，实验组实施课题组前期构建的基于达标理论的出院准备方案，比较两组患者出院准备度、出院指导质量、自我护理能力和计划再入院进行系统连续完成全程化疗情况。研究对象：选取武汉市中心医院妇科研究对象的样本量：

基线调查根据维度计算 167份，半结构访谈需要 20名患者,实证研究根据样 本量经验计算公式，计算样本量各为 83 例研究

1对象

2纳入标准：

3符合《宫颈癌及癌前病变病理诊断规范》诊断标准

4有手术指征且接受宫颈癌根治术

5年龄≥30岁

6排除标准

7合并其他生殖系统疾病者

8合并泌尿系统疾病者

9有其他严重合并症者

10有盆腔手术史者

11质量控制

12阅读国内外大量文献，选取比较敏感度高的变量为参考依据，并严格按照纳入排除标准筛选样本，对缺失值过多的没有统计学价值变量予以删除。录入数据进行仔细核对，确保无误后进行统计学分析。

13伦理原则

14本研究遵循护理伦理上的原则，参加本研究的患者个人权益和隐私得到保护；

15资料收集前不会涉及患者的隐私信息，研究结果发表后会销毁原始资料研究工具：

16研究工具：

17查阅国内外文献，同妇科医护团队、统计学等有关专家，制定宫颈癌初次化疗营养准备度方案临床路径表，并在调查的基础上，反复修改统一制定，并进行专家咨询，形成终稿。评价工具：（1）出院准备度量表；（2）化疗后营养状态量化表；（3）出院指导质量量表

讨论：

1、研究视角新：以国家 DRGS 政策为契机，基于达标理论，立足于我国实际情况，探索宫颈癌初次化疗出院营养准备度干预方案；

2、研究理论新：在宫颈癌初次化疗出院营养准备度层面，运用达标理论为框架进行高质量的出院指导方案涉及，落实优质护理服务。

3、研究基础条件（包括技术积累、设备条件、实验动物条件等）

技术积累

本科室研究对象充足，保证课题正常开展，预期完成。项目申请者有较好的理论和实验技术基础。项目组所有成员均接受了系统而严格的科学训练，成员团结合作，虚心好学，踏实肯干，求实创新，能充分保证课题开展。提供本实验所需的所有仪器设备和实验技术条件，充分保证本实验顺利实施。

设备条件

1）长期从事妇科肿瘤化疗亚专科护士群体为研究提供了平台基础。

2）当前医院检验科设备先进，科室临床医生协作精神较高，在此基础上与本研究项的相关指标较容易获得，满足于本项目的正常开展。

3）肿瘤门诊可以为宫颈癌的康复提供了恢复期计划。

小结：

本研究通过对宫颈癌根治术后同步化疗病人心理痛苦体验现象学研究发现，恶性疾病病人心理痛苦普遍存在，伴随躯体症状变化，心理痛苦体验变化;自我形象问题和性生活问题需要引起医护专业人员关注;鼓励病人主动表达内心想法以便全面地掌握、评估病人心理痛苦程度与需求,健全心理健康服务保障体系，建立重大疾病保险制度,加强对病人身心状况的社会支持,积极开展心理康复指导,精准提高宫颈癌病人心理健康水平和生存质量。

参考文献

[1]马桂芬，赵秀芬，邱生林．护士社会支持与焦虑状况相关死亡流行病分布情况分析[J]·中华肿瘤杂志·1996，18因素调查分析[J]．护理学杂志，2006，21(9)：48—49．

[2]姚超, 石佳, 刘寂华, 等. 与 DRGs结合的临床路径管理效果评价[J].中国医院管理, 2018,38(11):35-36.

[3]肖玲, 郑双江, 赵庆华, 等. 患者安全： 现状与对策[J].中国循证医学杂志, 2020,20(04):476-480.

[4]汪晖, 王冰花, 杨纯子, 等. 护患双方对病人出院准备度评估的差异性及其影响因素分析[J].护理研究, 2018,32(12):1911-1915.

[5]贺育华, 杨婕, 蒋理立, 等. 加速康复外科模式下结直肠癌患者出院准备度与出院指导质量现状调查[J].护理学杂志, 2019,34(10):17-19.

[6]王苹,郑春艳,杨玉金,等. 髋关节置换术病人出院准备度现状及其影响因素分析[J]. 全科护理,2019,17(26):3213 -3216.

[7]王芳,袁丽. 骨质疏松症患者出院准备度与出院指导质量现状及相关性研究[J]. 护理学报,2016,23(10):5 -7.

[8]赵会玲,冯先琼,余蓉,等. 病人出院准备度护理研究进展[J].中国护理管理,2013,13(6):81 -83.

[9]张楠,法天锷,陈新,等. 患者出院准备度的研究进展[J]. 天津护理,2018,26(2):249 -252.

[10]丁小萍．肿瘤患者社会支持相关因素及护理的研究进展 [J]．解放军护理杂志，2006，23(3)：48—49．

[11]胡志琴, 马新莉. 永久性肠造口术患者出院准备度与出院指导质量、社会支持的相关性研究[J].解放军护理杂志, 2019,36(05):33-37.

[12]石磊，李虹彦，李宏伟．食管癌患者的I临床营养支持及护理[c]／／2014中国国际肿瘤营养学论坛暨全国肿瘤营养与支持治疗学术会议．2014．

[13]CSCO肿瘤营养治疗专家委员会．恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识[J]．临床肿瘤学杂志，2012，1 7(1)：59—73．

院内科研项目 编号 320.7199