2023年跨省异地就医门诊医疗费用直接结算在北京某精神专科医院运行情况

2023年跨省异地就医门诊医疗费用直接结算在北京某精神专科医院运行情况

张舒

（首都医科大学附属北京安定医院）

一、背景

跨省异地就医门诊医疗费用直接结算是指参保人在经过规范转诊后，在参保地以外地区门诊就诊时只需按规定支付个人负担的医疗费用，无需参保人垫付全额的费用后手工报销，是跨省异地就医直接结算政策的重要组成部分。

为落实《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）的规定，北京自2023年1月1日起，全面开展跨省异地就医门诊医疗费用的直接结算。该院医保部门在接到通知后积极响应，联合信息、财务等相关部门做好系统改造，窗口服务，政策咨询培训等相关工作，确保跨省异地就医门诊医疗费用直接结算在该院顺利开展。

二、该院异地门诊医疗费用直接结算概况

本文选自2023年1月1日起至2023年12月31日，该院三方对账成功的异地门诊直接结算费用明细进行统计，浅析这一年来该院异地门诊直接结算开展情况。

表1

自2023年1月起，该院异地门诊直接结算人次逐月增长，全年共接诊49341人次，为异地就医参保人减少11587563.33元垫付金额，见表1。为方便享受跨省异地就医直接结算服务，目前大部分参保人员可通过国家医保服务平台APP和国家医保局微信公众号实现跨省异地就医线上备案，该院使用电子就医凭证就诊的人次也在慢慢增长，见图1。高效便捷的结算体验也会促使选择异地门诊医疗费用直接结算的参保人越来越多。

为贯彻国家医保局、财政部《关于切实做好2020年跨省异地就医医疗费用结算工作的通知》(医保发〔2020〕23号)精神，落实《京津冀医疗保障协同发展合作协议》，北京已在2020年开展京津冀三地跨省异地就医普通门(急)诊医疗费用直接结算服务。2023年，随着这项政策的全面开展，全国现有31个地区的参保人在该院享受到异地门诊直接结算带来的方便，异地门诊医疗费用直接结算范围进一步扩大，见表2。

                                         表2

其中以河北省、内蒙古自治区、天津市、山东省等北京周边省市的参保人为主，占总就诊人次的70%左右。在来就诊的患者中最小的2岁，最大的95岁

，80岁以下患者各年龄层相对平均，男女比例接近1:2。

三、该院异地门诊医疗费用直接结算存在的问题

随着该院异地门诊医疗费用直接结算的平稳运行，越来越多的异地参保人享受到直接结算带来的便利。但在日常工作中，我们仍发现一些问题存在：

1、各地医保政策差异化为参保人带来的误区。

原则上，参保人员在异地门诊直接结算时，需按照参保地相关规定是否预先办理备案手续；执行就医地规定的支付范围及有关规定，但医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策[1]。这就造成很多参保人在未了解参保地政策的情况下，在门诊结算时或结算之后才对结算结果产生质疑，造成时间及金钱上的损失。

2、对信息运行保障上要求较高

异地门诊医疗费用直接结算能否顺利进行，信息运行保障是基础。在参保人进行异地门诊医疗费用直接结算过程中出现系统报错时，无论是参保地还是就医地系统出现问题，解决时效难以保证，对参保人报销产生影响，医院窗口服务也存在压力。

3、精神科异地门诊特殊病医疗费用直接结算暂时还未开展

目前，北京只开通了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算服务，精神科还未列入其中[2]。参保人员如若需要享受参保地的精神科慢特病待遇，需全额结算的医疗费用按原规定流程回参保地手工报销。

参考文献：

[1]: 关于北京市基本医疗保险京津冀跨省异地就医普通门(急)诊医疗费用直接结算有关问题的通知（京医保中心发〔2020〕40号）。

[2]:全国医疗保障跨省异地就医直接结算公共服务信息发布（第五十九期）。