急性心肌梗死心电图诊断的应用与价值探究

急性心肌梗死心电图诊断的应用与价值探究

曹宝杰

联勤保障部队第九六二医院军队伤病员管理科 

【摘要】 探讨急性心肌梗死心电图诊断的临床价值，证明对不典型急性心肌梗死心电图要进行动态观察分析其变化，必要时加做18导联心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白检查，可以提高诊断率、降低死亡率。

【关键词】急性心肌梗死；心电图；临床价值

急性心肌梗死（AMD）是冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起局部心肌缺血性坏死，临床表现可有持久胸骨后疼痛休克，心律失常和心力衰竭，并有心肌酶增高及心电图改变[1]。是冠心病的严重类型，病死率高。AMI并发心律失常是致心脏猝死的常见原因。对于心肌梗死的诊断或对胸痛的判断，心电图是必不可少的检查方法[2]。快速正确的诊断，对于 AMI 的患者而言是至关重要的。

1.急性心肌梗死的心电图诊断

1.1 T波的动态演变

AM I早期的心电图改变是细微的，这一细微的改变可以表现为T波振幅的增加，其特点是尖而且对称。这一T 波改变称为“早期或超早期T波改变”。“早期T波改变”最常见于胸导联。临床上一次心电图记录所发现的T波改变，往往难以明确心肌梗死的诊断，需要与以往的心电图进行比较。若患者有以往的心电图资料，则有助于发现“早期 T波改变”，如没有则连续多次心电图记录格外重要。“早期 T波改变”在心电图上持续的时间很短，通常少于30分钟，随后是心肌梗死的ST段改变。

1.2 ST段的动态演变

临床上ST段抬高是最早确立心肌梗死诊断的指标，通常在出现症状后1小时内出现ST段的变化。ST段最早的改变是僵直，ST段与T波之间的转折角消失。随后ST段抬高，ST段与T波之间的曲线，演变成弓背向上的抬高。ST段抬高的幅度可有很大的差异，可细微至低于1mm 也可高达10mm以上。若存在QRS波群低电压改变，ST段抬高常常幅度很低，给诊断带来困难。然而，在一些ST段显著抬高的患者中，抬高的ST和QRS波群和T波融合成单向曲线，可以被误认为是宽 QRS波群，若存在心动过速，可被误认为是室性心动过速。

1.3 病理性Q波形成

当心肌发生坏死时，在心电图上的改变包括R波振幅降低和Q波形成。R波振幅降低和Q波形成都是心肌活力丧失的征象，但心肌坏死确切的征象是Q波形成。通常AMI症状出现1～2小时内出现病理性 Q波，有时也可在12～24小时内出现病理性Q波[3]。面积较大的心肌梗死，其病理性 Q波持续存在，是心肌坏死永久性征象。局限性心肌梗死，在心肌梗死愈合过程中，由于瘢痕收缩，无心电活动区缩小，Q波可以消失，其中以下壁心肌梗死为常见。

1.4 ST段和T波的恢复

当心肌坏死后，心电图上抬高的ST段开始下降，高耸的T波恢复并逐渐倒置。梗死部位不同，ST段和T波演变的时间不同，在下壁心肌梗死中，ST段恢复的时间大约需要2周，前壁心肌梗死者，ST段恢复时间较长，若发生心室室壁瘤，ST段将持续抬高。与ST段恢复时间相比，T 波由高耸演变成倒置，再由倒置恢复直立的时间更长，大约需要数个月时间，但部分患者，心肌梗死后T波将持续倒置。

1.5 对应性ST段压低

心肌梗死在心电图上的改变包括直接征象和对应性改变两方面。直接征象是指面对梗死部位，相应的导联中出现ST-T和QRS波群的改变。所谓对应性改变是指背对梗死部位的导联中出现的改变，常见的改变是ST段压低，压低的特点是水平型或下斜型。对应性ST段压低对诊断 AMI 有很高的敏感度，下壁心肌梗死对应性ST段压低的发生率约70%，前壁心肌梗死的发生率约为30%。当临床上对AMI诊断存在疑问时，有无对应性ST段压低，有助于鉴别诊断。存在对应性ST段压低强力提示 AMI 其敏感度高达90%.

2.不典型AMI心电图变化易造成的漏诊或误诊的原因

2.1忽视或不认识超急性损伤期的特点，未能及时复查心电图。

2.2梗死面积小，未形成异常Q波。

2.3常规十二导联无法显示，需加做18导联。

2.4合并其他心电图异常掩盖了AMI的变化特点。

2.5临床症状不典型者多为老年患者

因为老年人脑动脉硬化使脑组织长期慢性缺氧、缺血。甚至脑软化、脑萎缩促使痛觉迟钝。脑功能衰退、敏感性降低，导致急性脑循环功能障碍发生晕厥，意识障碍而失去知觉，痛觉丧失。老年AMI常合并糖尿病、高血压，加之长期心绞痛使机体对病痛逐渐适应。老年人AMI很快发生低血压、休克、心衰、心律失常等，并发症多，死亡率高，应引起高度重视。

3. 心电图对不典型AMI诊断的临床价值

在于心电图工作者应提高对老年AMI的认识，尤其是对心内膜下心肌梗死、多发性小灶梗死、AMI的超急性期心电图表现不典型、无病理性Q波或常规12导联心电图无法显示等情况。应密切观察生命体征、结合临床动态观察心电图变化，必要时加做18导联心电图[4]。同时行心肌酶谱、肌钙蛋白检查。做到及早诊断和治疗，减少并发症、降低死亡率，保护缺血心肌、减少或缩小梗死面积，挽救濒死心肌为原则，提高抢救成功率，心电图工作者应加强AMI早期心电图知识的学习

[5]。在诊断时一定要结合患者以往心电图和临床症状、心肌酶学变化等因素综合性考虑，并且适时观察心电图的动态变化加以分析诊断和鉴别诊断。为临床早期诊疗提供有效科学依据。

综上所述，对不典型急性心肌梗死心电图进行动态观察分析其变化，必要时加做18导联心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白检查的临床价值非常高，可以提高诊断率、降低死亡率。

【参考文献】

[1]刘雅丽,尚万松,王勇,等.急性心肌梗死患者心电图正常12例分析[J].医药论坛杂志, 2023(1):71-73.

[2]李满杏.心电图诊断对急性心肌梗死临床重要性探讨[J].婚育与健康, 2023(1):109-111.

[3]金香玉.心电图在变异型心绞痛与急性心肌梗死鉴别诊断中的有效性分析[J].智慧健康, 2023, 9(13):152-155.

[4]周红.心电图在急性心肌梗死超急性期诊断中的应用研究[J].中文科技期刊数据库(全文版)医药卫生, 2023(1):3.

[5]黄建慧.急性心肌梗死患者心电图参数变化与室性心律失常发生的关系分析[J].中国实用乡村医生杂志, 2023, 30(2):54-57.