麻醉医生在术前、术中、术后都有着重要的作用

麻醉医生在术前、术中、术后都有着重要的作用

黄卫东

广西南宁市红十字会医院 麻醉科 广西南宁  530012

（一）麻醉医生在术前的主要工作

（1）个体评估：麻醉医生在术前会进入病房进行术前访视，术前访视是为了充分的掌握病情信息，以便对患者的全身情况进行一个全面的评估，从而了解患者对于此次手术和麻醉的耐受程度，然后进行麻醉方案的设计，提前准备与麻醉实施相关的药物和器械，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症进行针对性的解决方案，进而降低手术期间麻醉并发症的发生。随着人口老龄化程度日趋加重，手术患者常常合并一系列基础疾病，如高血压病，冠心病，心律失常，糖尿病，脑卒中，呼吸系统疾病等。随着基础疾病加伴随疾病，意味着患者行麻醉及手术风险增加，而全面细致的麻醉术前访视对患者围术期生命安全的保障显得极为重要。

（2）询问问题：那么术前访视主要有哪些内容呢，首先需要了解病史，如患者是否有心脏病、高血压、气管炎、哮喘、青光眼等疾病？，这些基础疾病平时病情控制的如何？有无接受过相应的治疗，具体的用药方案如何？近期有无发展变化？其次需要了解过敏史，了解患者是否对药物和食物过敏？过敏反应是否很严重？同时还需要了解过去的手术及麻醉史，了解是否接受过手术和麻醉？有无不良反应？根据患者的不同情况制定相应的麻醉方案。如果患者基础情况较差，麻醉医生会进行一些实验，目的在于评估是否适合麻醉及手术，身体情况是否经受住麻醉及手术的打击，如爱伦实验，屏气实验，六分钟步行实验，活动当量评分等，以及询问饮食及大小便情况。其主要目的在于评估患者心、脑、肺、肾等器官功能及代偿情况。必要时进行相关检查及专科会诊，综合评估，并遵循“最有利于患者”原则，做出麻醉决策。

（3）健康指导：术前访视时，麻醉医生还会向患者及家属解释有关的麻醉注意事项，回答患者提出的问题，由于个体差异及合并疾病的不同，每个人对麻醉的耐受和反应都不一样，麻醉过程中可能会出现意外和并发症。任何麻醉都伴随着一定的风险，作为患者及家人，有必要也有权利充分了解麻醉存在的风险，这就是为什么手术患者都要进行麻醉前谈话并签字的原因。麻醉医生会跟患者或亲属就麻醉方案与麻醉预案予以简明扼要、通俗易懂的说明，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉患者发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后头痛、神经损伤、尿潴留等，全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等。告知患者手术麻醉过程中某些药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。最后由患者或委托人或监护人在麻醉同意书上签字表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。

（二）麻醉医生在术中的主要工作

麻醉医生术中的工作在手术当日、手术尚未实施前就开始了，手术当日麻醉医生会很早来到手术室进行麻醉前的准备。他们会进行调试机器，准备相关的药品及用物，以保障手术的顺利开展。

（1）麻醉准备与术中监测：麻醉医生需要检查麻醉设备，减少失误，特别是吸入麻醉药是否有泄漏等。如果手术中的麻醉方式是全身麻醉，那么麻醉医生会进行气管插管处理，全身麻醉会使患者进入无意识的状态，抑制呼吸，实施气管插管后通过麻醉机来控制呼吸。每一种麻醉药物的应用以及麻醉方法的实施，都可能对呼吸、循环系统产生或轻或重的影响，因此，一旦对患者施行了麻醉，麻醉医生就需要开展术中监测，一旦出现异常，便予以纠正，使生命延着正常轨道运行。术中有知晓危险时，如发生气管插管困难时，麻醉医生会追加镇静药。术中全程会监测呼气末吸入麻醉药浓度，维持年龄校正后的呼气末浓度＞0.7最低肺泡吸入有效浓度。   

（2）术后早期监测：手术完成后，麻醉医生还需要对患者进行麻醉复苏，需要拔除气管导管。但实际上拔管并不是简单地将导管拔出即可，麻醉医生需等待患者完全清醒，呼吸功能恢复后才能拔管，否则会导致患者发生缺氧、窒息等各种风险。全身麻醉患者苏醒需要一定的时间，麻醉药的残留作用尚未消失，机体保护性反射尚未完全恢复，有可能会发生气道梗阻、通气不足、呕吐误吸或循环功能不稳定、术区出血等并发症。麻醉复苏室配备专业的麻醉医护人员和各种生命支持、监护仪器，并接受严密监护，直至生命体征恢复稳定达到安全返回病房的标准。

（三）麻醉医生在术后的主要工作

（1）术后疼痛管理：术后疼痛管理是麻醉医生的主要工作，一般采用多模式镇痛方案，有助于减少外科手术后内分泌代谢和炎症应激反应。通过多模式镇痛，实现有效的运动痛控制，同时降低镇痛相关不良反应发生率。还有助于加速患者术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口进食及早期下地活动。现在围手术期疼痛管理得到临床医生越来越多的关注，加速康复外科（ERAS）理念在国内的应用逐步拓展，而疼痛管理作为ERAS的核心，强调了疼痛管理对患者加速康复的促进作用，麻醉医生参与的术后疼痛管理大大提高了患者术后的一个舒适度以达到加快患者术后康复的目的。在控制切口疼痛方面，可以采用连续中胸段硬膜外患者自控镇痛（PCEA）联合非甾体类消炎药（NSAIDs ）。NSAIDs可使用至出院前，但应根据患者年龄、术前并存疾病、手术类型、术前肾功能等状况个体化用药。对于腹腔镜手术，多采用长效局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物＋NSAIDs方案。

（2）术后恶心、呕吐防治：术后出现恶心、呕吐等是术后相对常见的并发症，可以通过止吐药干预预防与治疗。

（3）术后饮食管理：麻醉医生会结合术后早期恢复情况，提供饮食建议，择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。一旦患者恢复通气可由流质饮食转为半流质饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，该制剂出院后亦可继续口服。

（4）术后体位管理与离床活动管理：术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无需去枕平卧6小时；术后第1天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。