1例雷利替珠单抗至重症多型红斑型药疹的护理

1例雷利替珠单抗至重症多型红斑型药疹的护理

何丽娟    朱春燕     康盼

四川绵阳四0四医院

    替雷利珠单抗是一种新型人源化Ig G4程序性死亡受体1(programmeddeathreceptor1,PD-1)抑制剂,于2019年12月在我国上市,目前主要用于经典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、非小细胞肺癌和肝细胞癌的治疗[[1]][[2]]。随着临床广泛应用,替雷利珠单抗所致免疫相关不良反应(immune-relatedadversee-vents,irAEs)也越来越受到人们的关注。免疫相关皮肤毒性是一种最常见和最早出现的ir AEs,多数症状较轻,而严重的皮肤毒性较为罕见[[3]][[4]]。下面将1例使用替雷利珠单抗后出现重症多型红斑型药疹（免疫相关性皮肤黏膜炎(IV级）的案例总结如下。

1 临床资料

  患者男性，年龄:68岁，诊断为1.左肺上叶非小细胞癌(倾向大细胞癌或低化腺癌) c T3NxM1c IVB期)微波消融术后、2.真菌性肺炎(烟曲霉菌、光滑念珠菌)3.粒细胞缺乏伴感染4.肺部感染5.化疗后骨髓抑制白细胞减少6.恶性肿瘤维持性化学治疗7. 恶性肿瘤免疫治疗。主因“肺癌微波消融术后5+月，3周期化疗后，拟行胸部放疗”于2023年10月15入院，入院后行左肺病灶及转移肋骨姑息性放射治疗，预计P-GTV1(肺):60Gy/2Gy/30F。2023年11月13日出现肺部感染、肺部真菌感染后停止放疗，经抗感染后于11月22日行多西他赛80mg+雷利替珠单抗200mg免疫治疗后出院。自诉于12月1日出现全身皮肤出现散在红色皮疹，无症状故未重视。于12月6日全身皮疹加重入院，查体：出现胸背部皮肤颜色发红，局部变黑伴瘙痒，皮肤局限有疱疹，部分疱疹已破溃，溃疡面发红，有少许渗血疼痛，胸背部疱疹破溃面积最大约30cm*40cm，最小约10cm*10cm，腹部、四肢散在红色皮疹。请皮肤科、临床药学等多学科会诊讨论，排除患者饮食或接触过敏，综合分析后确诊为重症多型红斑型药疹（免疫相关性皮肤黏膜炎IV级）。遵医嘱予地塞米松、葡萄糖酸钙、左西替利嗪、依巴斯丁等抗过敏治疗，但效果欠佳。后加入糖皮质激素冲击治疗、人免疫球蛋白提升免疫力、美罗培南抗感染等治疗后逐渐好转。本例患者出现全是大面积皮疹，且皮肤充血发红严重，属于罕见雷利替珠单抗严重皮肤反应。护理方面重点预防皮肤感染、加强抗过敏等对症治疗，因皮肤破溃伴出血、疼痛，故制定标准化、个体化换药流程，经过2周的精心护理与治疗，患者皮肤无感染发生，后背部、前胸皮肤破溃已基本愈合，腹部、四收散在皮疹明显消退。

2 护理

2.1 病情观察  皮肤护理过程中皮肤观察尤为重要。护士应认真观察皮疹大小、数量、性质、范围、分布，破溃出应观察其面积、创面情况及疼痛情况，做好记录，积极采取处理措施，防止皮肤继发感染。

2.2 皮肤护理

2.2.1患者接触的床上用物及衣物均要求为全棉制品,保证被服清洁、柔软、舒适、无刺激。

2.2.2保持皮肤清洁、干燥,防止皮肤受汗液及体液的刺激。室温以25℃左右为宜，相对湿度保持在50%~60% [[5]]。

2.2.3 预防感染:患者皮肤完整性受损皮肤屏障功能丧失,加上使用激素类药物使患者免疫功能低下易发生感染。将患者安置在单间 严格限制探视人员。病房用空气消毒机消毒2次/日，接触患者前应严格手消毒。修剪指甲避免用手搔抓皮肤。皮疹未破溃给予地塞米松软膏外涂止痒皮疹有破溃局部用红霉素软膏外涂3 次/日。每日更换床单、衣物患者使用的被服必须消毒[[6]]。

2.2.4禁止患者用化学性洗护用品,皮肤干燥时给予凡士林涂抹保护。

2.2.5 遵医嘱应用抗过敏药物,患者皮肤瘙痒,遵医嘱给予止痒对症治疗。

2.2.6皮肤换药：制定换药流程图：

换药前准备:无菌手套2个、治疗碗2个、无菌棉垫3张、大棉签4包、碘伏、生理盐水、20ml空针1具、药物(康复新及促表皮生长因子凝胶)、宽胶布、护理垫2张。→ 患者准备:患者采取侧卧位，利于伤口暴露，冬天应注意保暖。拉床帘保护患者隐私。→暴露伤口:轻柔撕开胶布，再去下敷料。与伤口粘住的敷料应先用碘伏或生理盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。→评估伤口:测量伤口大小、潜行。→消毒伤口:用碘伏棉签清洁伤口及周围皮肤，注意无菌原则。→清洗伤口:碘伏清洁后用生理盐水冲洗，将腐肉或腐皮去除后待干。操作时注意关注患者皮肤疼痛情况。→涂药:先涂抹康复新，待干后再涂抹促表皮生长因子凝胶。→固定敷料:用无菌棉垫凹面覆盖伤口，用胶布固定四周,让棉垫形成中间凸起状态，尽量减少棉垫与创口发生摩擦。→洗手记录:洗手并记录伤口大小及变化。

制定流程图，每班护士可以利用标准条件，根据标准操作进行标准换药，从而利于破溃皮肤快速愈合。

2.3心理护理  患者皮肤完整性受损,影响患者生活质量患者易产生烦躁、焦虑与恐惧心理。针对患者这种心理,耐心向患者及家属讲述发病的原因及类似情况的治疗效果,并反复与患者沟通交流,消除其紧张恐惧心理鼓励其树立战胜疾病的信心，激发和引导患者克服困难渡过难关。

2.4 健康指导

2.4.1尽量不穿丝织品、毛织品或人造纤维服装;贴身衣物最好不带颜色,去除衣物商标,以减少刺激。洗衣后要多漂洗去除肥皂、洗衣粉、香料等残留物。

2.4.2外出时避免暴晒,可适当锻炼身体。最好在室内安装温度计、湿度计,及时调节室内温度、湿度。尘螨、毛、皮屑等极易引发或加重过敏反应,加重病情,所以不铺地毯,经常除尘。禁止吸烟,室内注意通风避免使用空气清新剂。

2.4.3避免使用过凉或过热的水洗脸、洗澡,以避免刺激皮肤。

2.4.4饮食调整:进食清淡易消化食物忌食刺激性饮食及易致过敏的海鲜、鸡蛋、水果等。忌食生冷、过热饮食禁烟禁酒。

3体会

本例患者使用雷利替珠单抗后出现严重性皮肤过敏反应 ,通过积极的抗过敏治疗及精心细致的护理措施缓解了患者全身皮肤过敏症状2周后痊愈出院。通过本病例,在以后护理工作中要加强药物不良反应的防治及理论学习,及时掌握国内外关于药品不良反应的相关报道,在进行有致敏反应可能的药物治疗时,配备辅助药物,减轻不良反应症状,做好应急处置各项准备措施。发生不良反应后应及时分析、总结。

参考文献

[1]LEEA,KEAMSJ.Tislelizumab:firstapproval[J].Drugs,2020,80(6):617-624.
[2]刘一,刘青,黄琳,等.程序性死亡受体1抑制剂:替雷利珠单抗[J].临床药物治疗杂志,2022,202560(1):37-42.

[3]GEISLERAN,PHILLIPSGS,BARRIOSDM,etal.Immunecheckpointinhibitor-relateddermatologicadverseevents[J].JAmAcadDermatol,2020,83(5):1255-1268.

[4]SIX,HEC,ZHANGL,etal.Managementofimmunecheckpointinhibitor-relateddermato-logicadverseevents[J].ThoracCancer,2020,11(2):488-492.

[5]师艳,侯钢,郭芬仙.儿童大疱表皮松解型药物疹的护理[J].当代护士(下旬刊).2010.10:72-73.