慢性肾功能不全合并高血压的临床用药研究

慢性肾功能不全合并高血压的临床用药研究

欧琼

宜昌市夷陵区雾渡河镇中心卫生院  443143

摘要:目的为慢性肾功能不全合并高血压患者合理选择药物提供参考。方法分析肾功能不全合并高血压的发生机制、影响血压的因素，介绍常用降压药物和几种具体的联合用药等。结果治疗药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、中枢性降压药、利尿药、钙离子拮抗剂以及联合用药。结论慢性肾功能不全患者慎重选择和使用降压药，可减缓肾脏功能的恶化、预防心血管疾病。

关键词:慢性肾功能不全;高血压;合理用药;临床研究

慢性肾功能不全是一种临床综合征，是在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢出现肾功能减退而至衰竭。高血压是慢性肾功能不全常见的并发症，既能加重肾脏病，又是并发心血管疾病的危险因素。慢性肾功能不全患者应时时关注血压，维持血压控制，尤其必须慎重选择和使用降压药，以减缓肾脏功能的恶化和预防心血管疾病的发生。

1肾功能不全合并高血压的发生机制

肾脏调节血压的机制很多，如压力感受器、化学感受器、中枢神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)、血管牵张松 弛机制毛细血管液体转运、肾脏体液调节机制及血管扩张机制等。当肾脏发生肾实质或肾血管病变时，常引起肾脏血流灌注的固定性减少，导致肾脏缺血缺氧，此时肾脏可分泌多种引起血压升高 的物质，其中最主要的是肾小球旁细胞分泌大量肾素，故在肾性高血压中起主要作用的是RAAS及肾脏体液调节机制(即肾脏对细胞外液容量的调节)。因此有人将高血压主要分为动脉过分充盈的容量性高血压(低肾素型或“容量依赖型”)和小动脉收缩而无容量增加的血管收缩性高血压(高肾素型或“肾素依赖型”)。容量依赖型和肾素依赖型高血钙缩血管机制，均可激活共同的最后通路，引起细胞内钙离子浓度增加[1 ]。

“容量依赖型”高血压:肾脏根据机体钠平衡状态，通过改变肾血流量影响肾小球滤过率和肾小管对水、钠的重吸收，保持水、钠平衡，在肾排钠功能正常时，动脉压保持稳定;在慢性肾实质性疾病时，由于肾实质的减少，肾功能进行性减退。排钠能力减低，使体内总的可交换钠增加，致细胞外容量扩张引起高血压。随着肾功能的恶化，高血压的发生率逐渐增加。

“肾素依赖型”高血压:部分肾实质性疾病患者，病变广泛且伴血管病变致肾缺血;肾血管病变早期亦有肾缺血而使肾素分泌增加，肾素－血管紧张素系统(RAS)活性增强致“肾素依赖型”高血压，其在肾性高血压中的发生率低于10% 。血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)有多种作用可致血压升高[2 ]:可使血管平滑肌细胞内钙离子浓度增加，引起血管收缩;通过对动脉交感神经末梢作用，增加去甲肾上腺素的释放，减少其摄取，造成局部去甲肾上腺素浓度增加;通过中枢交感神经系统兴奋，使血管对去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ 反应性增强，并增加心搏出量;还可直接作用于肾小管，增加钠的重吸收;通过刺激醛固酮的合成，增加其在血浆中的含量，增强肾 小管对钠的重吸收;作用于脑，刺激血管加压素释放，同时增加钠饮引起口渴。这些因素通过增加周围血管阻力或潴钠、容量扩散、加强心肌收缩力、增加心搏出量引起血压增高。

2常用降压药物

2．1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

这类药物可作为首选降压药，因其能抑制血管紧张素转换酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，舒张小动脉等，对高肾素和正常肾素型高血压均作用明显，特点是效率高、长期用药不产生耐药性，适用于轻、中度肾功能减退患者，而且在降压的同时能保证重要器官的血液供应，对心、脑、肾有保护作用;一般宜选用长效制剂治  疗，如雅施达等。特别应选用通过肾脏和胆道双通道排泄的降压药，如洛汀新、蒙诺等，因其能延缓肾功能衰竭的过程。用药时从小剂量开始，控制不满意再逐渐加量，对老年患者尤应如此。因为老年人可能存在肾动脉硬化，肾脏相对缺血，对ACEI降压会格外敏感。另外，这些药物应在血肌酐为3 mg /L以下时使用，用后若2月

      内血肌酐上升在30%以下属正常反应，若超30% 则应停用，并检查是否肾缺血，纠正肾缺血后再恢复给药。用这些药物须将血压降  至125 /75 mmHg，对双侧肾动脉狭窄者、妊娠及高钾血症者禁用。 服此类药可能会引起干咳、血管神经性水肿或高钾血症等不良反应，应予注意。

2．2血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

通过对血管紧张素Ⅱ受体的拮抗，阻断血管紧张素Ⅱ的大多数病理作用而发挥疗效。这类药物在肌酐不大于5 mg /dl时使用，它的疗效与ACEI相比差别不大，适用于对ACEI不能耐受的患者。ARB可延缓肾脏病变的进展，减少蛋白尿排泄，对肾脏有保护作用。常用药物有氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦等。

2．3     中枢性降压药

最常用的有甲基多巴和可乐定，突出特点是降低血压，但不减少肾小球滤过率及肾血流，还能降低肾素活性。服药后2～5 h 血压下降，4～8 h 可达高峰，持续时间为24

h。对肾性高血压可按用药反应调整药量。应注意，该药长期服用可致体位性低血压、肝功能损害、免疫功能失调、口干、嗜睡、心动过缓等不良反应。

2．4     利尿药

主要通过减少钠、水潴留，降低血容量而降压。但在肾损害时可引起血容量降低，使肾小球滤过率下降，血尿素氮、肌酐升高，反而促使肾功能恶化，故应用利尿药应慎重。轻度肾功能不全患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪，每次25 mg，每日2次;肾功能中、 重度不全患者不宜用噻嗪类利尿药，可选用呋塞米，每次20 mg，每日2～3 次。长期使用此类药物应注意电解质及尿酸的变化。

2．5钙离子拮抗剂(CCB)

其特点是降压效果确切，副作用不突出。可使肾血管扩张，延缓急、慢性肾损害，对肾实质性高血压有益。因减少钙离子向细胞内流，减少氧自由基产生，故可增加肾小球滤过率及肾血流，对肾脏有一定的保护作用，但无减少蛋白尿的作用。对轻中度肾功能不全患者，最好选用长效制剂，如络活喜、拜新同、维拉帕米缓释片等。其缺点是都可能出现心悸、心动过速、头痛、潮红、体液潴留等不良反应。更需注意的是，有心动过缓者不宜使用维拉帕米缓释片。贝尼地平是新型长效钙离子拮抗剂，对钙通道中的T 亚型钙通 道具有独特的阻滞作用，除具有强大的降压作用外，还具有多方面的肾脏保护作用，可有效抑制高血压患者肾功能损害的进展[3]。因此，该药可作为高血压患者控制血压和防止肾脏损害的首选药物。

2．6      β 受体阻滞剂

该类药物通过阻断肾脏 β 受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血管张力下降，血容量减少，血压下降，适用于肾素依赖性高血压对心率较快的年轻人效果较好。对于有慢性心衰或有过心梗的患者，由于可以阻止心室重构，对改善预后有积极意义。常用的有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔等。患有哮喘、心动过缓或传导阻滞、低血压的患者禁用;因可诱发或加重心力衰竭，有周围血管病变的患者慎用;因其会影响糖代谢，抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应，影响脂代谢，故用药期间须监测心率、血压、血脂、血糖。

3联合用药

为达到慢性肾 功能不全患者的血压控制目标，常需要联合应用降压药，利用协同作用增加疗效，相互之间抵消不良反应对靶器官有综合保护作用。合理的配伍有:①有蛋白尿者首选ACEI 和(或)ARB;②疗效不佳时ARB或ACEI可逐步加大剂量或两药联用;③ACEI或ARB  合并小剂量氢氯噻嗪(25 mg /d以下)[4]可发挥协同作用，但肾功能 中、重度不全者不宜用氢氯噻嗪，宜用呋塞米;④钙离子拮抗剂常与ARB和(或)ACEI联合应用[5]，可发挥协同效果，如长效制剂的二氢吡啶类钙离子拮抗剂络活喜，与小剂量长效制剂的ACEI洛汀新合用，不但能使降压药疗效提高，而且对肾脏保护作用也会加强，对肾功能严重减退的患者有一定益处;⑤4 类降压药联合应用为顽固性肾性高血压治疗的常用手段;⑥具有相似或重叠机制的药物(如ACEI与β 受体阻滞剂)一般不联用，此类联用疗效并不优 于单独应用其中任何一种药物;⑦中西医结合治疗，具有一定的降压作用，还具有一定的非降压机制的心血管肥厚的干预作用，疗效优于单纯应用西药治疗，且能明显改善患者的临床症状，延缓肾功能进一步恶化。

慢性肾功能不全合并高血压的患者在降压治疗时应避免使血压下降过急，同时注意观察血压下降时肾功能的变化。此外生活中注意低盐、低脂、低蛋白质饮食，避免劳累、感冒等。

参考文献:

[ 1]黎磊石，刘志红 ．中国肾脏病学[M] ．北京:人民卫生出版社，2018: 88－91.

[2]孙世光，王亚平．肾脏对血压调节作用的研究进展[J]．中国循证心血 管医学杂志，2019，12(1) :56－58.

[3]陆志华，徐  红．贝尼地平的肾脏保护作用[J]．中华老年心脑血管病 杂志，2018，9(10) :78－79.

[4]姜淑芳，赵克虎．依那普利联用氢氯噻嗪对高血压的疗效观察[J]. 中国疗养医学，2020，17(3) :172－173.

[5]雒跃平．苯磺酸左旋氨氯地平与依那普利治疗肾性高血压65 例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020，5(8) :172－173.