一文解析医院等级评审中的病案管理要点

一文解析医院等级评审中的病案管理要点

周静芸

合江县人民医院   四川泸州    646000

在现今激烈的市场发展形势中，要想提升医院发展水平，提升医院的规范性，等级评审可以说是非常重要的方式，对医院综合能力的提升具有重要的作用，也能够实现医院内涵质量的提升。而在医院等级评审中，病案信息管理可以说是重要的工作内容，需要通过该项工作的良好开展，为医院等级评审的进行打下良好的基础。

病案管理技术要点

（1）学科管理建设

　　同其余学科一样，病案管理学科也具有学术以及学科的建设与发展，需要具有学术以及学科的带头人。在以往发展当中，在该方面的认识上存在偏差，并因此使医院在发展中，病案学科同其余学科相比存在落后的情况。而在现今精益化管理、精细化管理等理念引入的情况下，医院领导也会对以往忽视病案信息管理的情况进行主动的改变。当医院对完整、精准医疗数据具有需求时，即能够体会到发展病案管理学科的重要性，也能够更好的进行经过深加工后数据的提供，以此对客户的具体需求进行满足。在未来发展中，即需要由学术、学科带头人加强领导，重新调整原有技术专业分组，优化原有工作流程，以此使新岗位替换原有的岗位，整合原有工作模式，更好的对新形势病案信息数据需求进行适应与满足，为医院运行大数据进行提供，成为医院的重要情报部门。

（2）管理技术标准化

　　在电子病历逐步应用的情况下，病案信息标准化同临床相关标准、病案信息技术标准具有同等重要的特点。在标准化强调中，即是要有效的共享病案信息形成的数据，也是实现医疗大数据管理技术的基础。在该情况下，积极提倡相关国家、国际标准的应用十分关键，也是现阶段临床信息交互、信息共享与临床路径的需求，保证病案疾病、手术、信息与操作分类数据库标准具有同质化特征。在具体发展中，需要充分结合医院实际，在遵循基本原则的基础上做好制度的制定与落实。

　　就目前来说，我国病案信息管理技术无论是在计算机化、网络化还是手工管理上都具有着标准不统一的问题，对电子病案进行实现的医疗机构依然有限，更多的是计算机打印、手工病案混合应用。在未来发展中，在病案收集、归档、整理、上架排序、保护袋使用、管理软件、病案号建立上需要进行积极的统一处理，同时做好评审标准当中病案信息管理标准的遵守与执行。

（3）知情权履行

　　在病案当中，患方的知情同意书是其中的重要组成部分，患方在前述后，即表达出医院履行了法定的告知义务，也是患方知情同意权的一种体现。在我国，知情同意书具有较多类型，在医院评审标准中，具有约30项条款同患方签署知情同意书有关，也明确提出了，临床医师与医疗机构能够对其进行严格的履行。就目前来说，我国的法律法规也从不同角度提示了，临床医师以及医疗机构需要依法依规的书写病历、做好知情同意书的签署，也是依法执业的重要项目。可以说，不同类型由医院方、患方共同签署的知情同意书，即是另一种病案数据信息的备用与保存，也是具体医院评审当中需要在现场进行核查的项目，需要能够引起重视。

（4）病案书写质量

　　在病案信息管理技术中，应用的具体范围包括有病历书写、质量评价体系、质量评估结果分析应用以及保证体系等，在此基础上对病案信息管理技术精细化的目标进行实现。在病历书写当中，存在着同时存在落后与先进两种情况的现状。其中，在应用落后技术时，将直接对病历书写质量产生影响，很少有人员深入对病历的书写技术进行研究。在未来发展中，即需要能够从该方面入手，积极做好先进技术的研究与应用，如在具体书写中，不用重复书写，智能识别书写逻辑错误，同时精准把握确定诊断书写规则、入院病历初步诊断、病程记录病历特点、鉴别诊断、诊断依据与诊疗计划书写规则等。在首程当中，对疾病综合医疗风险评估项目进行增加，并规范进行护理记录等，以此才能够获得好的书写质量。在该过程中，能够有效的改变原有病案书写方式，对垃圾内容的生成进行减少，有效提升病历整体书写质量。

　　在上文中，我们对医院等级评审中病案信息管理技术要点进行了一定的研究。在未来医院工作当中，即需要能够对该项工作引起重视，结合等级评审需求与发展实际做好病案信息管理技术的优化与应用，为医院的更好发展起到积极的促进作用。