脑内穿支动脉硬化与淀粉样变性血管病的重叠作用

脑内穿支动脉硬化与淀粉样变性血管病的重叠作用

孙赫萱    张亚丽

内蒙古医科大学研究生学院    内蒙古呼和浩特市 010110

摘要：脑小血管病变（CSVD）是导致老年血管性认知障碍（VCI）及痴呆的重要病因。老年人脑血管疾病易并发各种类型的小血管疾病，其双重损害更倾向于前者。大量研究表明，在脑组织中，CAA和DPA发生重叠的病例中，有81%是发生在脑组织中，而这些病例中又以DPA最为常见。而深层脑出血和CAA之间的联系很弱，只有18%。CSVD分为DPA与CAA两类病变。血管内皮细胞（BBB）、血管平滑肌细胞（VSMCs）及星形/小胶质细胞（AS）是其共同的病理变化。两者最大的区别在于，CAA是一种特殊的病理改变，其主要原因是其清除障碍和（或）大量沉积在血脑屏障内。目前国内外对CSVD研究多集中于DPA和CAA两种药物，二者之间是不是有重叠，还是有可能重叠，目前还没有引起足够的重视。本研究拟从临床、病理及影像学三个层面，探讨老年患者DPA与CAA交互作用的潜在危险因素，为临床诊断提供新的思路。

关键词:大脑小血管疾病;认知功能障碍;脑淀粉样血管病;痴呆

1 DPA

DPA是最常见的一种，它是一种小动脉硬化，多见于老年患者，如高血压、糖尿病等。其原因在于，深部穿支小支来源于脑基底区的Willis大血管，或来源于皮层的延髓分支；MRI显示有半球中央、基底节、皮层下白质及丘脑内核团病变。由于无法得到真实的脑小血管病变，因此对它的成像研究十分必要。DPA病人的血管壁存在明显的低氧，导致其周围的小动脉、小静脉、微血管等均出现了不同程度的损害。脑内DPA的病理表现为皮质下白质和基底核区的小动脉硬化、纤维蛋白样坏死和脂质透明变性,丘脑、脑桥基底部和小脑白质内也有穿支小动脉,同样受累。组织学检查发现，动脉粥样硬化后，内膜和平滑肌样改变，并伴有内膜增厚、厚薄不一的现象；BBB破坏及功能紊乱是DPA发病的重要因素。前期研究发现，在DPA模型中，新生大鼠的内皮细胞间的紧密连接明显降低，且卵白色物质向内皮细胞及周围组织浸润。DPA也被称为CSVD，与衰老和高血压有密切的联系。但目前以脑部MRI/CT为代表的成像手段，只能反应病灶大小，与颅内微血管损伤有很大差别。约30%的具有正常认知能力的老人没有高血压；据此，我们提出假说：DPA与高血压发病密切相关，且与衰老密切相关。7 TMRI是临床上最常见的一种检测手段，可用于鉴别诊断DPA及CAA的早期诊断。脑微梗塞与认知功能损害和老年痴呆有很大的相关性。

最近的研究发现，大脑中存在着以心脏为中心的血管成分，这些成分在大脑白质中起着重要的作用。例如，皮质下动脉与髓鞘（深部白质），大部分的皮质下动脉都是通过皮层，分支进入深部皮质和皮质下白质。皮质下动脉的直径为40-60μm，较皮层动脉为30-40μm；髓鞘（深部脑白质）的动脉是最粗的，直径约100-170μm。皮质下动脉形成毛细血管网络，但密度较低。从皮质下动脉到脑白质区的连接点，多呈弧形，旋转或环状。当动脉到达脑回或脑沟时，就会出现这样的弯曲。这个过程就像是大脑皮层中白质纤维进出的突变。神经病理及脑成像已被证明与高血压有紧密关联。

2脑白质结构异常

脑白质高信号（WMHs）是活着时微小血管病变的一个重要生物学标记。脑梗塞发生的时间、区域和伴随的标记有助于区分脑梗塞和半卵圆中央区脑梗塞，该现象为DPA提供了证据；磁共振-磁敏磁共振成像显示脑内有微小出血，而无WMHs时，往往提示脑梗塞的早期诊断。血管性脑白质结异是常见的恶性脑白质病变，在白质密度、T2及液体衰减逆转后的加权成像上，常可见白质高信号。血-脑屏障（BBB）损伤及间质内液增多、少突胶质细胞（OL）衰老及髓鞘损伤是WMHs的重要病理基础。在DPA中，WMHs多位于脑室旁、侧脑深部及小脑白质，也可见于深层灰质。散发性DPA主要表现为沿着基底核边缘的白色斑片状阴影，以深灰色为主。与之相对的是，CAA相关的WMHs较大脑后部（深部）白质更易出现多发于皮层下。血管内皮损伤及血流动力学障碍可引起脑内局部缺血性病变，表现为弥散张量影像所致的白质微细结构改变、全脑网络异常等。CAA的超微结构损伤以颞叶为主，而DPA的损伤则更为广泛。随着年龄的增长，CAA患者的枕叶、颞叶后部出现了复杂的神经网络连接，而DPA患者的主要症状是额叶与颞外侧的网络连接。

3混合性病变

尽管DPA与CAA一般是独立的，但是他们也有相同的地方。主要表现为脑白质微结构的异常，即脑白质微结构的异常与退行性病变，最终引起VCI。小动脉硬化和CAA是两种弥漫性小血管病变，两者之间存在着病理生理和临床相互叠加的效应。老年是慢性脑血管病最主要的危险因素，但合并高血压、口服抗凝药物和静脉溶栓等均可导致其血管脆性增加。这种易损性表现为血管壁弹性下降、血管通透性下降、血管破裂等。但同时，DPA与CAA所致的小管壁增厚、管腔狭窄、阻塞等病变，是导致脑缺血再灌注障碍、脑血流下降及脑内微出血（CMB）损伤的病理生理基础。基于此，我们提出假说：大脑深层（半球、丘脑区）及脑叶区存在大量DPA，其机制为：①DPA与CAA同时存在于同一患者中。脑微出血是导致脑出血、缺血性脑卒中及脑微梗死等疾病发生的高危险因素，且伴有认知障碍。最近一次对7个Aβ断层成像（PET）进行的meta分析，106个无痴呆型CAA伴有症状的脑出血，46个无痴呆型的DPA合并有症状的脑出血和72例AD。CAA可以通过高密度的Aβ体积分布比值（DVR）从DPA中分离出来。相对于AD,CAA可以通过明显的枕骨去氧胆酸（CAA）和枕骨去氧胆酸（CAA）来区分。

Aβ-PET对CAA的诊断价值十分有限。拟进一步验证并验证已有研究结果，并进一步开展该领域的分子示踪研究。这是因为特异性生物标记物不仅可以区分CAA和CSVD，也可以用于其他有可能产生CAA的人群，从而尽早发现CAA。两者均为VCI及血管性痴呆（VD）的重要病因，5年后CAAs累计发生率高达70%。1/3的DPA和CAA患者表现为VCI，其中执行功能障碍，处理速度下降，视觉感知损害。在影像学上，DPA与CAA病变的评估标准并不一致。

4结论

CSVD可以导致25%的脑卒中，45%的病人会发生认知功能障碍，严重时会发展为痴呆。它的发生率随著年纪的增加而增加，50、90岁之后的发生率近100%。据有关再出血的调查，CAA复发率为7%~10%，深部位出血占2%，交叠出血占5%。临床上，DPA和CAA之间存在着三种不同的病变，即：深静脉微循环，颅内出血，深静脉腔，或较大的深静脉腔；在MRI上，脑微出血，脑皮质下血管周围空腔明显扩大，与CAA相关。在这类病人中，存在着玻璃化或淀粉样变性的风险。

CSVD是一组疾病构成，小动脉硬化按CSVD病因分型为Ⅰ型,是最常见类型，主要表现为玻璃样变性及纤维变性。DPA是一种小动脉粥样硬化，病变部位在深部穿支处的血管壁；CAA是一种以大脑中淀粉样物沉积为主要表现的慢性脑血管疾病。老年病人更容易并发慢性阻塞性贫血和慢性阻塞性贫血，值得重视。二者均含有水相沉积物，只是水相沉积较早被发现，而水相沉积物有助于区别二者。比如，脑白质局部缺血、低氧，多年以后，脑内才有腔隙性脑梗死和脑内微出血的影像学变化，说明脑白质局部缺血、低氧后发生了小动脉硬化；如果在腔隙性脑梗死或CMB造影后几年又出现脑白质病变，则说明脑白质损伤是继发损伤。WMHs位于大脑后部皮层下白质，是一种良好的鉴别方法。

参考文献

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