根本原因分析法（RCA）在护士给药剂量错误隐患事件中的应用

根本原因分析法（RCA）在护士给药剂量错误隐患事件中的应用

林春明王丽娟  王超通讯作者

中山大学附属第一医院   广东广州 510080

【摘要】目的：探讨根本原因分析法（RCA）对降低护士给药剂量错误隐患事件发生的效果。方法：根据现实的案例（护士在给药时未床边双人核对致奈马特韦利托那韦片给药达到双倍剂量的隐患事件）应用 RCA 进行案例分析，找出根本原因，制定改进措施并实施。结果：应用RCA系统分析改进后，2023年3月至2024年3月未发生给药安全隐患事件；并由此形成新药物护理管理规范。结论：应用RCA能有效找到事件的根本原因，采取相应的改善行动，并分享案例改进方法，大大减少类似事件的发生，提高护理工作质量，保障患者安全。

【关键词】RCA；安全给药；隐患事件

用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误（medication error）管理是用药安全的一个重要组成部分[1]。中国医院协会公布的患者安全目标（2019版）中，为了确保用药与用血安全，全面、系统地明确了高警示、特殊药物的选择、医嘱、使用和监测的规定[2]。用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）和工作流程与系统有关[3-4]。对于保护公众利益，每例给药隐患事件报告均是宝贵的财富。根本原因分析法（RCA）是一种回顾性分析不良事件的方法，主要针对事件全过程的分析，以逻辑和推理的思维方式找出造成事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件再次发生[5-6]。我们应用RCA对我科护士在给药时未床边双人核对致奈马特韦利托那韦片给药达到双倍剂量的隐患事件进行分析，改进防范措施，减少此类事件的发生，取得良好效果，现报道如下：

1 事件过程描述

37床李某，因频发室性早搏3月4日入院，3月5日患者发热，T最高38.3℃，新冠抗原检测阳性，医生开立医嘱奈马特韦利托那韦片1份、BID。A护士核对药物，因第一次使用该药物，对药物剂量产生疑问，于是询问电脑班护士一份是多少? 电脑班护士回答一份是一板。护士A在晚上八点派发药物给患者，患者有疑问，询问医生用法，医生确认护士发了两份剂量的药物给患者，指示患者两次的量分两次服用，并告知护士。护士再次确认剂量后正确给药患者服药。

2 事件过程分析

2.1 资料收集

2.1.1建立RCA事件应急处理团队，包括督导为护士长，组长，副组长及8名组员。对事件的各个环节进行整理和进一步确认，与当事相关人员进行深入会谈，以了解事件全过程。

2.1.2完成事件还原描述

2.2 寻找相关原因

通过对事件过程的描述，发现与该事件相关的关键步骤有：①奈马特韦利托那韦片为新药，外包装为全英文，一板包括一份日用一份夜用，如图1

图1 奈马特韦药物图片

②开立医嘱时系统无法选择剂量，只能是一份；③药房整合发药，无分装；④教学培训方面，科内业务学习安排欠缺新药物学习安排，各层级培训无相关药物培训。采用RCA管理方法对事件的关键节点（“人、物、环、法”4个方面）进行深刻剖析，多角度、多方面寻找问题的原因，找出相关原因绘制出鱼骨图，见图2。

图2 给药剂量错误原因分析鱼骨图

2.3 确定根本原因

通过对近端原因的深入分析与反复论证，最终确定以下四个根本原因：①护士对药物剂量有疑问核对不仔细；②二次分发药物未经过两人核对；③病区未组织奈马特韦利托那韦片使用学习；④医嘱系统欠完善，医嘱剂量开立模糊。

3 制定相关改善措施及方案

根据分析出的4个根本原因制定相应的整改策略，对科室用药安全的关键节点进行整改，具体包括药物相关知识的学习及培训、医嘱系统的完善、药物医嘱的开立、给药时的核对、制度执行的落实等方面。首先确定每个措施落实的负责人并明确评价方案的时间点和相关评审人员，其次由督导员及组长监督各项行动的执行情况，最后收集数据并进行统计，得到此次管理改进的有效性。

3.1 根据RCA绘制具体改进措施，见下表

4 结果

2023年3月至2024年3月期间，我科应用RCA进行系统分析，改进防范措施后，未发生给药剂量错误隐患事件，同时各层级护士对新药物学习积极性提高，培训效果良好，效果显著。

5 讨论

用药错误的发生涉及处方、转抄、调剂、给药及监测等多个环节，涉及医生、药师、护士及患者等每个与用药相关的人员。医务人员应树立用药安全理念，掌握不同环节的防范措施及应急方法，熟悉用药错误报告方法，并主动报告。同时，医务人员应查找错误发生的系统原因，优化系统和流程，最大限度地减少用药错误的发生。总之，无论从人的自然及社会属性还是从医疗系统的高风险特性来看，用药错误可以预防，但是难以彻底避免。因此，建立完善的规章制度、合理设计工作流程、改善工作环境、合理配置专业技术人员、加强学习培训、加强信息化及自动化系统的建设等，可有效降低用药错误隐患事件发生的概率，提升患者用药安全水平[1,7]。

应用根本原因分析法（RCA），在降低护理用药不良事件方面，效果显著。 RCA 改善工具是以科学依据为基础，改进系统，而不是惩罚个人，使管理者的管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”，通过更深层次的剖析，从系统、流程、制度、个人中查找原因，发掘出不良事件的根本原因，制定切实可行的改善行动并落实[8]，如加强对新药等特殊口服药的管理，强化护士安全给药，加强新药的培训及学习，加强对系统的改善优化等，明显降低了用药隐患事件的发生，且提高了护士对新药的学习与规范用药。

参考文献

[1]王育琴. 《中国用药错误管理专家共识》与患者安全[C].2015第四届国际用药安全学术论坛论文集.2015:31-38.

[2]中国医院协会患者安全目标（2019 版）之确保用药与用血安全［J］.中国卫生质量管理，2019（5）：25.

[3]中华人民共和国卫生部. 医疗机构药事管理规定［EB/OL］.（2011-03-30）［2013-04-14］. http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201103/51113.shtml.

[4]National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. About Medication Errors［EB/OL］.（2001-02-20）［2013-11-28］. http://www.nccmerp. org/aboutMedErrors.Html.

[5]归纯漪，洪波，孙梅．医疗风险相关事件典型案例的根本原因分析[J].中国卫生资源，2018，21（4）：337-341.

[6]Vincent C. Understanding and responding to adverse events. New England Journal of Medicine,2003,348(11):1051-1055.

[7]郭代红. 临床用药安全的影响因素与风险防范［J］.中国药物应用与监测，2012，9（1）：1-4.

[8]张霞． 根本原因分析法在给药错误事件管理中的应用[J]．齐鲁护理杂志，2016,22（3）：103-105.

通讯作者：王超