腹股沟疝无张力疝修补术的效果如何? 

腹股沟疝无张力疝修补术的效果如何? 

黄子珍

四川省广元市朝天区人民医院        四川广元          628012

疝（hernia）的发病原因与病人活动量少、缺乏腹肌运动密切相关，从而发生腹壁肌肉退行性改变，因此，老年发病率显著高于青中年群体，加之其普遍伴有长期咳嗽症状，腹内压频繁骤然升高，致使内脏器官受压后脱离正常解剖向薄弱处凸起而发病。腹股沟疝是疝的最常见类型，早期无症状或只见下腹隐痛，病人有症状时往往已出现绞痛，甚至肠管嵌顿，需及时采取手术治疗。因为，腹股沟疝几乎无自愈可能，疝修补是最彻底的解决路径，即首选方案。伴随现代临床对该病解剖的深入和对耻骨肌孔的研究，得知深层薄弱区是重要发病因素，也由此奠定了目前疝修补的理论基础。事实也证明，无张力疝修补术比传统的强行缝合筋膜、肌肉、韧带能够更好的对抗腹压，防止复发。

1.腹股沟疝无张力疝修补术的常用术式

1.1腹股沟管后壁修补

腹股沟管男性有精索通过，女性有子宫圆韧带通过。腹股沟管后壁无张力疝修补术包括Lichtenstein修补、网塞修补Rutkow、Trabucco等。其中，Lichtenstein操作便捷、术者易掌握，病人住院时间短，术后并发症少，并且，通过近半个世纪的发展与实践，该术式已广泛应用于基层医院，已经成为标准的修补手术。

1.2耻骨肌孔修补

术式主要包括普理灵疝装置、超普疝装置、改良Kugel等，其原理是通过向腹膜前间隙平整放置网片覆盖耻骨肌孔薄弱处为治疗目的。

1.3腹腔镜修补

腹腔镜修补的实施基础仍基于无张力修补理论，当下，广泛使用的修补术有腹腔内网片植入术、改良IPOM 联合透明质酸钠法、脐正中襞覆盖网片法、经腹腹膜前网片植入术、完全经腹膜外网片修补术、腹腔镜疝囊高位结扎联合脐正中襞覆盖内环口。其中，经腹腹膜前网片植入术和完全经腹膜外网片修补术能够很好观察耻骨肌孔组织，网片植入时，腹膜覆盖网片和内脏隔开，不会出现术中肠粘连，符合生理解剖自然的修补，实施效果较为理想。但是，手术操作比较繁琐，医师需掌握丰富腹腔镜手术操作经验。

2.医师视角下影响无张力疝修补术效果的因素

病人出现修补术的术中、术后并发症和操作医师的操作经验、内镜技术有很大关系，例如LIHR术式在腹膜前间隙操作，其施展空间有血管、神经、膀胱、精索，一旦医师出现一点操作失误，就可能引发并发症，导致不良后果，需予以重视。此外，还有穿刺孔出血、血肿、脏器突出等。当然，更易发生的问题主要还在于医师在操作腹腔镜时技术不当造成的患者腹内压升高、皮下气肿、低血压气胸问题。尽管这些问题都可以利用减轻腹内压、减少二氧化碳进入进行弥补，但是，若医师术中不加以重视，将对患者术后恢复产生不利影响，延迟出院。

3.病人视角下无张力疝修补术效果的因素

疝气大的病人术后易出现阴囊肿胀问题，与疝囊内积液相关，通常半个月会自行消失。医师可向其解释，阴囊肿胀不代表疝复发，若感到肿胀严重可穿刺取液。因其组织疏松、位低，建议病人日常可采用一次性清洁毛巾垫在阴囊下方以提升静脉回流，提高舒适感。

无张力疝修补术的术后疼痛问题要比传统手术有很大改善，但术后疼痛依然是一个普遍现象，术后镇痛药物是极其必要的。针对早期用镇痛泵病人，注意管道通畅、调整输注速度，预防因膀胱充盈、咳嗽、便秘造成的疼痛诱因。建议病人术后合理运动，通过弯腰动作缓解腹肌张力。同时，指导病人做呼吸训练来平衡腹内压，增强腹肌、增粗肌纤维。例如：取平卧位，手按压腹股沟区缓慢呼吸10分钟，之后增强、增重呼吸深度，让腹肌最大化收缩、伸缩，每次30分钟，每日3次。期间可以让手依据呼吸深度向腹部施加压力。叮嘱病人，训练要长期坚持，否则不会有效果。最后，提醒病人每日多食果蔬、坚持锻炼，不提重物，避免感冒。

通常来说，无张力修补术后，只要病人麻醉消失就可以进行下床走动，但需注意，病人走动时避免腹部发力，因为，咳嗽、蹲姿、便秘都会导致腹内压升高，不利于伤口愈合。如不可避免，可用手按疝区，以减少对切口冲击。

4.前景

总结下来，当前制约无张力疝修补术发展的原因主要集中在医疗水平、设备、费用、病人理解不足以及医院条件所限等。随着外科手术技术的提高，疝修补主流的方法基本确定以Lichtenstein、TAPP、TEP为主，材料为聚丙烯网片，相当于开放疝网片成本，需ENDOPATH EMS固定；使用免钉合固定网片，网片可不固定，以减少使用，减少并发症，但成本更高，临床推广难度较大。整体来看，如今，越来越多疝气病人更乐于接受腹腔镜修补，其手术治疗让人放心。腹股沟疝作为一种常见的多发疾病，绝大多数病人只需在基层医院即可接受治疗。腹腔镜下无张力疝修补术对医师技术、设备要求更高。因此，保证手术效果的重点，还应该是不断提高基层医院外科医师的专业培训，同时，进一步提高手术器械和材料的先进性，加快发展更加实用的手术方法，以降低病人医疗成本，减少术后并发症发生率，真正体现无张力疝修补价值，最终受惠更多病人。