自定义参数重复现代电痉挛治疗1例

自定义参数重复现代电痉挛治疗1例

邓向辉1尹继续2通讯作者

1.西昌市第二人民医院  四川西昌   615000

2.攀枝花市第三人民医院  四川攀枝花  617000

一、前言：

现代电痉挛治疗的主要指征是严重的抑郁症、紧张症、难治性精神病性障碍和躁狂症 [1-3]。电痉挛疗法（ECT）是治疗严重和/或难治性精神障碍的有效方法[4，5]。电痉挛治疗指以一定量电流通过患者头部，导致大脑皮层癫痫样放电，同时伴随全身抽搐，使患者产生暂时性意识丧失，治疗疾病的一种手段。其由意大利神经精神病学家Ugo Cerletti和Lucino Bini在1938年发明创造。到20世纪50年代，传统电痉挛有了改进，即在治疗前使用静脉麻醉药和肌肉松驰剂，提高患者舒适性及安全性。这称之为改良/现代电痉挛治疗（Modified/modern electroconvulsive therapy，MECT）。目前国内外的研究现状[6-11]显示，患者对ECT治疗的参数、次数设置尚有很多需要探讨改进的实施方案，基于临床实践的刺激参数、次数设置与文献的阐述有较大的差异，但其临床效果是满意的。本文探讨如何设定好ECT的治疗参数、实施次数，对于精神障碍的治疗才能达到有临床意义的症状改善，以实现具有临床意义的治疗效果。在此，本文作者对ECT的各项参数予以设定、实施次数进行修订。既：“自定义参数重复”ECT。

二、病例报告

杨某，男，49岁，汉族，工人，中专文化，离婚。因“反复多疑被害，言行异常18+年，复发加重20+天。”，于攀枝花三院第五次住院治疗。病员于18年前，因小事与同事争吵，被踢了一脚后，出现精神异常，表现紧张，害怕，怀疑有人要害他、跟踪他。夜间睡眠差。常坐立不安无故发笑、冲动打人等。曾送至“武钢医院”诊治。诊断为：“精神分裂症”。具体治疗不详。病情无好转。表现自言自语、发呆、不吃、不喝、不语，拒绝服药，殴打家人。而再送至“孝汉精神病院”治疗。诊断考虑为：“精神分裂症”。给予“氯丙嗪、奋乃静”治疗20余天好转出院。出院后尚能坚持服药，但紧张恐惧一直不能消除。于1997年2月第一次住攀枝花三院治疗。诊断：“未定型分裂症”。给予“氯氮平200mg、qn”治疗。治疗61天，痊愈出院。出院后能坚持服药，病情稳定。次年返回单位的南京分公司工作。工作能力差，与领导同事关系差。后因病情复发，送至“武汉精神病院”住院治疗。具体时间和整治情况不详。自2002年起，便未再上班。一直住“武汉市精神病院”治疗，病情时好时坏。2006年家人接回，病员仍存在睡眠差，自言自语，多疑敏感。称：别人看他的眼神不对，姐夫要用毒药害他，有电脑在控制他，有人要骗他的东西，行为紊乱，冲动等，而于2006年8月第二次住攀枝花三院。诊断：“精神分裂症”。给予“氯氮平225mg、qn，阿立哌唑口腔崩解片25mg、qn”。症状好转出院。出院后又多次病情复发，症状雷同。再先后两次住攀枝花三院治疗。诊断：“精神分裂症”。给予“氯氮平250mg、qn，阿立哌唑口腔崩解片20mg、qn”治疗，症状控制可。入院前1个月，患者自行将抗精神病药物减量。“氯氮平50mg、qn，阿立哌唑口腔崩解片10mg、qn”治疗。入院前20天患者出现发呆，自言自语，经常在家中来回走动，胡言乱语。说地球要毁灭了等。工作能力下降，个人生活料理差，不主动洗澡换衣服。督促下也不执行。夜间睡眠差。在家里来回走动。家人无法管理，遂第五次送入我院治疗。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查、辅助检查未见异常。精神检查：意识清晰，定向力完整，注意力不集中，接触差，思维散漫，存在明显的幻觉、妄想，情感淡漠，自言自语，行为异常，无自知力。夜间躺在床上不睡觉，不停的自言自语，内容杂乱。被问话答非所问，东拉西扯。在病区内来回走动，自言自语，目光呆滞。有时目露凶光。对医生给予的指令不予遵从。行为无目的性。对他人的关心，无相应的情感表达，表情呆板。不穿裤子在床上手淫。小便解于床上。进食情况差。经院内会诊，考虑目前病人状态处于精神分裂症急性期，伴有一定的意识障碍，目前已明显的紊乱行为为主，可以进行改良/现代电痉挛治疗（MECT），完善相关检查，存在适应症，排除禁忌症，予监护人知情告知并同意后签字。第一次常规MECT，选用2xDOSE模式，给予电量：35%，脑电发作时间：63秒，发作强度：7364.3μV２; 抑制指数：94.7％。病员无不适之处，病情无明显好转。隔日第二次MECT，选用2xDOSE模式，给予电量35%，脑电发作可，存在躯体的阵挛发作。下午查看病员无不适主诉，接触差，问话不答，只是点头，不能料理个人生活，自言自语减少，怪异行为减少，解小便，知道叫人帮忙，进食好转，主动进食，进食量较前增加，无冲动、激惹行为。次日夜间病员表现躁动，在病区拿着毛巾不停地甩，企图打其他病人，进行保护性约束后仍大吼大叫，躺于病床上，不停的抖动身体，给予地西泮注射后，安静入睡。再日下午病员在保护性约束的情况，用手将右眼球抠出，头颅C

T检查见:右侧眶内壁骨折，眼球体积缩小，形态失常密度增高，内正常结构消失。眼科会诊：诊断“右侧眼球破裂，下眼睑内眦处撕裂伤”，右眼有间断性少量出血，停MECT。患者对治疗护理不合作，拒绝服药，有时拒绝进食，精神症状丰富，紊乱的行为尤为突出，经积极的抗精神病药物治疗，抗感染治疗，精神症状缓解不理想，进行大剂量的抗精神病药物治疗，监测肝、肾功，心电图等未见异常，并积极的抗感染治疗，右眼球感染情况控制。经院内再次会诊，再次提出进行MECT，行“自定义参数重复（连击式）改良/现代电痉挛治疗”经院学术及伦理委员会同意，完善MECT相关检查，存在适应症，排除禁忌症，予监护人知情告知并同意后签字。部位选择为“双颞侧”，给予“连击式”MECT,第一击：选用2xDOSE模式，给予电量：35%，波宽：0.5ms,脑电发作时间：54秒，发作强度：4644.5μV２; 抑制指数：57％。第二击：选用2xDOSE模式，给予电量：40%，脑电发作时间：74秒，发作强度：2258.3μV２; 抑制指数：54.2％。两次脑电震荡波幅理想，肉眼观肢体末端“强制-阵挛”理想。病员无不适之处，病情无明显好转。次日给予“连击式”MECT,第一击：选用DGX模式，给予电量：40%，波宽：1.0ms,脑电发作时间：10秒，发作强度：39794.3μV２; 抑制指数：75.4％。脑电震荡波幅不理想，肉眼观肢体末端“强制-阵挛”理想；第二击：选用DGX模式，给予电量：45%，脑电发作时间：116秒，发作强度：8836.5μV２; 抑制指数：29.3％。脑电震荡波幅理想，肉眼观肢体末端“强制-阵挛”理想。病员无不适之处。明显的行为紊乱，控制理想，一般饮食在喂服下可合作。第三日据护士反映，在进行晨间护理，病员问护士：“自己的眼睛怎么出问题了？”病员不知道自己发病时将眼球抠出。不能回忆发病时的精神状态，本次住院期间的情况自己不能回忆。与病员交流切题，治疗护理合作，精神检查合作，未见幻觉、妄想状态，情感反应基本协调，无明显的行为异常。后续进行每周一次或二次常规MECT，直至病情稳定2月后停用MECT，继续药物维持治疗。病情稳定，未见明显的认知、智能损害。

三、分析讨论

国内外学者研究显示，ECT合并药物治疗能快速缓解症状，提高精神障碍的治愈率[12，13]。时至今日，为更好地实施MECT，国外学者[14]基于循证医学的证据来选择电极安置方式、波宽的选择、刺激频率等刺激参数。Harold A.Sackeim, PhD指出[15]：超短期双侧ECT的最终缓解率为35%，而超短期单侧ECT为73%，标准脉冲宽度双侧ECT为65%，标准脉冲宽度单侧ECT为59%。MECT治疗的效率似乎是通过较低的频率和较短的脉冲持续时间刺激来实现的。仍需要随机试验来证实这些发现[16]。国内周小东[17]报导：统计学意义上，多数人的癫痫抽搐阈值为（110-175）mC的电荷负载量。同时，大多的学者[18]认为ECT治疗的疗效需有充分的阈上发作。本文在综合前辈理论精华，在安全监护下进行创新实施“连击式”MECT。病员的抽搐发作均为阈值上刺激，无论从脑电监测及肌肉阵挛方面均有相对满意的观察结果。病员的临床精神症状得到快速而有效的控制。“连击式”MECT,起效迅速，疗效确切，得益于ECT的神经保护作用[19]。本案例目前仅作为个案进行报道，作者亦将进一步积累临床数据，综合分析，获取详实可靠的证据。希望通过研究能够发现一些有建设性的ECT参数、次数设置建议，更好的应用于临床，服务于病患。

四、参考文献

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