荨麻疹有时不仅是皮肤病，莫轻视莫过忧

荨麻疹有时不仅是皮肤病，莫轻视莫过忧

于奕奕1   季小凡通讯作者

海军军医大学第一附属医院 上海 2006433    上海市宝山区吴淞中心医院 上海 200940

各行各业的科普如雨后春笋，多数患者就诊时已经百度或者看过科普，荨麻疹患者有的大小诊所寻求偏方、有的多家皮肤科就诊，最近几位患者由于慢性荨麻疹走进风湿科。

一位青年护士慢性荨麻疹接近1年，2月前出现反复发热伴荨麻疹、结膜充血、关节疼痛，检查白细胞增高，抗感染、抗过敏治疗无好转。风湿科门诊就诊患者有咽痛、查铁蛋白增高、肝功能轻度异常，骨穿、血培养等检查未见异常。最后确诊承认still病，予激素、甲氨蝶呤等免疫治疗症状好转。

一位中年女性，慢性荨麻疹半年，间断甲强龙静滴、长期抗组胺药抗过敏及胸腺肽治疗，多家医院及私人诊所治疗仍反复发作。风湿科就诊发现患者有口干、眼干，检查免疫球蛋白增高、抗核抗体普多项阳性，确诊干燥综合征，予硫酸羟氯喹、艾拉莫德及抗组胺药治疗，患者荨麻疹发作频率、程度明显减轻，日常生活基本如常。

今天我们再来聊聊荨麻疹，说不定你有意外收获。

荨麻疹是常见皮肤病，是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，是一种免疫相关性皮肤病。部分病情迁延反复、临床疗效不佳等特点。

一、病因、发病机制

荨麻疹的诱因较为复杂，为外源性和内源性。

外源性如物理因素（摩擦、压力、温度、日晒等）、食物、吸入物（花粉、尘螨、动物皮毛等）、药物（免疫介导的如各种疫苗、青霉素、磺胺类、血清制剂等）、植入物（人工关节、心脏瓣膜、钢钉、节育器等）。

内源性因素包括慢性隐匿性感染（细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染）等引起的自身炎症反应、劳累或精神紧张等。慢性荨麻疹的病因或诱因通常更难以明确。

肥大细胞是荨麻疹发病过程中关键的效应细胞，肥大细胞脱颗粒导致组胺、肿瘤坏死因子α、白细胞介素、白三烯等多种炎症因子产生，炎症因子是致病的关键。

二、临床表现
荨麻疹除通常风团伴瘙痒，有时有刺麻、烧灼或胀痛感，约20%的荨麻疹伴血管性水肿，预示荨麻疹病情较重、病程较长。小部分荨麻疹患者可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷及喉梗阻等全身症状，临床上应予以重视并及时处理。

根据诱因分为自发性荨麻疹（无明确的诱发因素）和诱导性荨麻疹（有明确的诱发因素），前者可根据病程分为急性自发性荨麻疹（病程≤ 6周）和慢性自发性荨麻疹（病程 > 6周），后者可根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻疹。

三、实验室检查

1、急性荨麻疹

通常有自限性，寻找诱因或病因，一般不需要实验室检查。若急性荨麻疹伴腹痛腹泻、胸闷气促、休克等症状时，需行血常规、C反应蛋白、降钙素原、粪隐血、血/尿淀粉酶、D-二聚体等，必要时可进一步完善影像学检查，以避免出现漏诊、误诊及其他不良后果。

2、慢性荨麻疹

对迁延不愈者或病情未控制的慢性自发性荨麻疹,仔细询问病史查体的同时，行血常规、C反应蛋白和/或红细胞沉降率、总IgE、D-二聚体、抗核抗体、抗甲状腺过氧化物酶IgG抗体、抗甲状腺球蛋白IgG抗体、维生素D、变应原筛查、幽门螺杆菌感染检测、自体血清皮肤试验及其他必要的相关检查，以尽量找出可能的致病因素。

变应原筛查对寻找特定吸入物、食物的诱因有一定参考价值，但对多数慢性荨麻疹发病诱因的提示作用较为有限。有的患者每次就诊唯一的心愿就是查过敏原，前后十余次复测的都有，这里提醒大家过敏原的局限性。

3、诱导性荨麻疹（有明确的诱发因素）

推荐使用激发或阈值试验来诊断诱导性荨麻疹，人工荨麻疹（皮肤划痕症）、冷接触荨麻疹、热接触荨麻疹、压力性荨麻疹、日光性荨麻疹、振动性血管神经水肿等

若诱因得以明确，可无需开展其他实验室检查。

四、鉴别诊断

在诊断荨麻疹时，尤其慢性荨麻疹时，需要根据病情采集可疑诱发因素、病程、发作频率、用药史、个人既往史等病史信息，并完成视诊、触诊等专科检查。必要时采用实验室检查与以下疾病鉴别，当然这些疾病需要在正规的皮肤科或者风湿科就诊予以明确。

1、荨麻疹性血管炎

通常风团持续24 h以上，可有疼痛感，皮损恢复后留有色素沉着，病理提示有白细胞破碎性血管炎样改变。

2、荨麻疹型药疹、丘疹性荨麻疹

3、败血症

4、遗传性、获得性血管性水肿

5、血清病样反应

8、肥大细胞增多症

6、嗜中性荨麻疹性皮病

7、Schnitzler综合征

8、自身炎症反应综合征

五、治疗

1、急性荨麻疹

急性荨麻疹首先应发现并去除病因，治疗用药首选第二代非镇静抗组胺药，常用的第二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依美斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺贝他斯汀、比拉斯汀、奥洛他定、卢帕他定等。必要时可加量或联合用药。在症状严重，如伴有呼吸、消化系统症状时，可选择系统性使用糖皮质激素；伴休克或严重荨麻疹伴喉头血管性水肿患者需立即医院抢救性治疗。

2、慢性荨麻疹

①建议使用第二代抗组胺药治疗，足量、足疗程规律用药，而非按需用药。慢性荨麻疹疗程至少3 ~ 6个月，或更长时间。治疗期间推荐以达到有效控制风团和瘙痒发作为标准，以达到稳定控制症状。最小剂量维持治疗1 ~ 2周后逐渐减少剂量或延长用药间期，直至停药。

②使用标准剂量的第二代抗组胺药1 ~ 2周后不能有效控制症状时，在医生指导下、监测不良反应的同时，考虑增加药物剂量、更换抗组胺药种类或者联合用药。

③对增加抗组胺药剂量或更换/联合抗组胺药治疗2 ~ 4周仍效或不耐受的慢性荨麻疹患者，医院可以考虑奥马珠单抗、环孢素治疗，

③糖皮质激素仅仅仅建议在慢性荨麻疹急性加重时短期使用，好转后应逐渐减量，通常疗程不超过2周。

近年来有许多新型的生物制剂或小分子药物出现，在临床试验中或与荨麻疹相关的研究也被发现具有一定的治疗意义。此外，中医药治疗对荨麻疹有一定疗效，但需辨证施治。

3、诱导性荨麻疹

基本治疗原则同慢性自发性荨麻疹，应避免诱因，用药上首选第二代非镇静抗组胺药，效果不佳时酌情增加剂量。奥马珠单抗目前也已成功用于治疗冷接触性荨麻疹、延迟压力性荨麻疹、热接触性荨麻疹、日光性荨麻疹及人工荨麻疹等诱导性荨麻疹。

六、药物的副作用

尤其是慢性荨麻疹需要长期用药时，要注意药物代谢途径及副作用。

1、儿童

无镇静作用的第二代抗组胺药儿童荨麻疹的一线选择。

6个月以上的患儿：推荐选择西替利嗪滴剂、左西替利嗪口服溶液或地氯他定干混悬剂；6个月以下的患儿：原则上慎用抗组胺药，首先明确并规避致病因素。

2、老年人

先选第二代抗组胺药，避免第一代抗组胺药可能导致的中枢抑制作用和抗胆碱作用，防止跌倒风险、青光眼、排尿困难、心律失常等不良反应的出现。

3、妊娠期

尤其是妊娠早期，应尽量避免使用抗组胺药。但如果症状反复发作，严重影响患者生活和工作，需采用抗组胺药治疗，患者应该知晓无绝对安全可靠的药物。所有抗组胺药都可经乳汁分泌，权衡利弊情况下选择相对安全的第二代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。

4、肝肾功能不全时

如依巴斯汀、氯雷他定等主要通过肝脏代谢，西替利嗪等经由肾脏代谢。在出现肝肾功能不全时，酌情减量或换用其他种类抗组胺药物。

七、患者教育

本病病因不明，可鼓励患者记食物日记，寻找可能的食物性诱发或加重因素并加以避免，但不必盲目忌口。

临床怀疑与感染、炎症相关且其他治疗抵抗或无效的荨麻疹患者，可酌情考虑抗感染或控制炎症治疗；诱导性荨麻疹患者应避免相应刺激或诱发因素。情绪和精神压力可能会加重慢性荨麻疹的症状，荨麻疹患者应保持心情愉悦，可有助于缓解症状。

正规治疗无好转时，请记住今日科普的重点：荨麻疹是一种免疫相关性皮肤病，重点是免疫相关。请到正规的皮肤科、必要时风湿科就诊。

加强患者对该病的认识，病情容易反复发作，部分患者病程迁延，但除极少数并发呼吸道或其他系统症状之外，绝大多数呈良性经过。莫轻视莫过忧。