社会医疗保障体系主要法律制度之辨析

 社会医疗保障体系主要法律制度之辨析

孙雅娴

西北政法大学 陕西 西安 邮编：710061

【摘要】我国的社会医疗保障在建国的几十年内随着工业化的进程迅猛发展，但迫于实践中“急用先行”的做法，相关立法错综复杂、混乱不堪。亟需对社会医疗保障体系主要法律制度进行分析，厘清体系内各项制度的内涵与外延。通过对保障对象、制度地位、目标与宗旨的区别从根本上区分社会医疗保障体系各个制度，对资金来源、享受待遇条件、待遇给付方式的分辨从细节上划清各个制度的界限。

【关键词】医疗保障；医疗保险；医疗救助；长期照护保险；法律制度辨析

一、问题的提出

作为社会保障体系重要组成部分的社会医疗保障体系，事关人民的身体健康权。如若将我国的社会医疗保障体制比喻成一颗树，则其正处于一种根系较浅、主干残缺、枝叶错乱的状态。如此境况下，这一制度难以“茁壮生长”，更难以承担起为百姓“遮风挡雨”、抵冲社会风险的重任。

我国的社会医疗保障事业大都由经济学、社会学以及管理学等学者主导，“法学学者的研究相对滞后，缺乏针对性的法理分析和法律规范研讨”[[1]]。近年来，越来越多的法学学者关注这一领域，有学者主张通过已经列入全国人大常委会立法工作计划的《医疗保障法》作为一部功能整合法和职能协作法，实现各项制度之间的区分和衔接。[[2]]但未能充分考虑我国医疗保障领域立法混乱的“生态环境”之恶劣。有学者认识到了医疗保障领域专门立法的重要性，认为“要正确处理好立法、执法、司法、守法、法律监督统筹推进、相互衔接”[[3]]，但却未能进一步提出可行性路径在何方。本文通过对社会医疗保障体系主要法律关系的分析，结合制度发展之历程，厘清体系内各项制度的内涵与外延，为社会医疗保障之树清理出足够的生长空间，使各个枝干互不交叠、相互补充，承担起各自抵御社会风险的使命。

二、制度范畴之界定

（一）社会医疗保障法律制度

管理学学者将医疗保障制度定义为“一个国家或地区为解决本国国民治疗疾病、预防疾病问题所建立的围绕资金筹集和医疗及保健服务提供两方面为主要内容的一系列制度安排。”[[4]]广义的医疗保障既包括国家提供的社会医疗保障，也包括市场提供的商业医疗保障。社会保障法学领域所讨论为的“医疗保障制度”主要是“根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）个人共同缴纳保障费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保障基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保障机构提供医疗保障费用补偿的一种社会保障制度。”[[5]]本文所讨论的“社会医疗保障制度”正是上述法学视角定义下的范畴。

通过以上概念可以明确社会医疗保障制度具有以下特征：

第一，社会医疗保障法律关系的核心是公民的健康权和社会保障权。我国《宪法》第四十五条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”这一条款是公认的公民获得社会保障的权利来源。社会医疗保障作为社会保障体系中当然包含的内容，该条款同样是其保障起点。《医疗保障法（征求意见稿）》中，规定了“医疗保障事业应当坚持以人民健康为中心……不断满足公民医疗保障需求。”重申了医疗保障权的人权属性，再次彰显了我党以人为本的执政理念。

第二，社会医疗保障法律关系的主要主体是国家与公民。《世界人权宣言》第二十二条强调“每个人”的社会保障权利“通过国家努力和国际合作”实现。各国宪法普遍将公民的医疗保障权利同国家的保障义务相对应，即便在医疗保障权实现的过程中存在着医疗机构、用人单位等其他主体，但是最主要的主体依旧是国家与公民。

第三，社会医疗保障法律关系的客体既包括公民的人身权，又包括公民的财产权。医疗保障权的实现既可以通过给予药品、医疗器械等方式保障公民的生命健康、身体健全；又可以通过费用报销、金钱补助等方式避免公民的财产过度减损。

第四，社会医疗保障制度是医疗健康领域的母制度、基本制度。社会医疗保障制度包含其体系内的医疗保险制度、医疗救助制度等细分制度，又同医疗机构管理制度、药品管理制度等制度存在交叉关系。然而，医疗健康领域相关制度建立的目的与宗旨，均是为了更为全面、规范的保障公民的生存权与健康权，医疗保障制度为最基本、最核心的制度。

（二）社会医疗保险法律制度

本文所讨论的医疗保险制度主要是指“社会医疗保险制度”，是“根据立法规定，通过强制社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来进行再分配，即集资建立起社会医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。”[[6]]广义上来讲，公民因工作罹患疾病或遭受伤害，以及妇女生育分娩所产生的费用也属于医疗费用。但是，鉴于我国已然建立了工伤保险和生育保险制度，医疗保险制度调整的范围不包含上述领域。

社会医疗保险制度是医疗保障制度中最基本、最广泛的制度。《医疗保障法（征求意见稿）》中规定“国家建立以基本医疗保险为主体，……的医疗保障制度体系。”点明了医疗保险制度的主体与支柱地位。其所保障的对象是全体公民，虽因城乡、职工与否等因素影响，不同公民享受有一定差别的待遇水平，但是全体公民能够无差别的获得医疗保险的保障。这也构成了社会医疗保险最为突出的特点，即其具有的普惠性、全面性、平等性等，使之成为医疗保障领域的基本制度。

（三）社会医疗救助法律制度

“社会救助法是指国家或社会公众对于那些因自身、自然和社会原因不能维持健康文明的最低生活水准的弱势人群提供救济和援助的法律制度。”[[7]]社会医疗救助制度是社会救助与医疗保障的交叉领域，从社会保障既有体系的角度看，它属于针对最弱势群体的社会救助范畴；从社会保障提供内容的角度看，它是提供医药、救护等方面保障的医疗保障的组成部分。与“救济”的临时性、一次性不同，“救助”的初衷是恢复与发展，是通过长期的、持续性的扶助，使得救助对象能够恢复自主生存与自我发展的能力，从而脱离困境。

“在中国的社会保障体系中，社会救助的首要群体是那些无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人的‘三无’人员。”[[8]]若将社会保障比作人民生活的“安全网”，那么社会医疗救助就是最底层、最承重的那层“网”。医疗所保障的是人体的生命健康安全，如果连医疗救助的保障都跌破了，那么这些“三无人员”将直面生死考验，大概率会在伤残与病痛中殒命，无法承担兜底重任的医疗救助可以说是毫无作用的社会救助。

（四）长期照护保险法律制度

“长期照护保险系指依据法律规定，由保险人或保险人所委托之机构或个人对参加长期照护保险，出现丧失或未曾拥有日常生活功能情形的人，提供医疗服务、日常生活照顾和社会服务等长期照护服务的一项社会保险制度。长期照护保险法是指调整长期照护关系以及与之密切相关的其他社会关系的法律规范的总称。”[[9]]目前在我国，长期照护保险的普及程度远不及上述几个医疗保障制度，但是随着我国老龄化程度的加深，这一制度的蓬勃发展可以堪称必然趋势。因在需要照护的群体中，中老年群体所占的比例较高，数量较大，而长期照护保险制度运作本质为社会保险模式，提供的待遇大多为医疗方面的保障，故长期照护保险更是集养老保障、社会保险、医疗保障的特点于一身，需要明晰该制度的定位更是困难重重。

在试点过程中，我国大部分地区将职工基本医疗保险的参保人群作为保障对象，然而实践中在这一群体之外需要获得长期照护保险待遇的人不计其数，未来应当进一步拓展保障对象的范围，原则上使得全民均可在失能时获得相应的保障。长期照护所涉及的保障内容不仅局限于简单的生存维系，其保障范围甚为广之，既有身体上的照顾又有心理上的抚慰，既有人体本身的关护又有生活环境的照料，既有对过往伤病的治愈又有对未来疾病的预防。“与医疗保险相比，政府与长照接受者之间的互动更加密切，除了保费的缴纳等相关业务以外，政府还须负责长照接受者的照护计划内容，并随着社会福利政策的变化调整给付的内容与标准。”[[10]]

三、制度界限之厘清

（一）根系同生：医疗保障制度体系共同发端

西方世界在基督教“博爱”观念的影响下，建立孤儿院、济贫院，践行者互惠互利的理念，逐渐推动政府主导建立西方的社会保障制度。而中国在公元前500多年前就产生了“大同”理念，《礼记·礼运篇》为我们刻画了一个完整和清晰的理想社会轮廓。[[11]]如今我国社会医疗保障最早发端于建国初期国家建立的公费医疗制度，这是一种有国家财政承担费用的免费医疗保障制度。然而，随着保障对象范围的不断扩大，加之医疗资源浪费的现象突出，国家愈加难以背负重担。直到上世纪九十年代，在多方探索中，医疗保障改革的新模式逐渐形成，这种模式下的城镇医疗保险金由单位和个人承担，即今天的“统账结合”模式。在部分城市试点过后，这一模式逐渐在全国推广开来。早期公费医疗制度主要保障了建国初期国家机关和企业职工的身体健康，为新中国的定国安邦立下汗马功劳。如今多层次的医疗保障制度中，各个制度也有其独特的功能与定位。

（二）主干之别：各医保制度主要区分之处

从制度的目标和宗旨来看，社会医疗保障制度的目标是保障全体国民的生存权、健康权、发展权，从预防、治疗、恢复等角度减“减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定”；保险生成的动因是规避风险，同样社会医疗保险的目的是规避个人疾病外化所形成的较为普遍的社会风险，通过法律确保企业和个人参与基金统筹，保障人民的身体健康进而保障劳动力的数量与质量满足社会发展的需求；社会医疗救助设置的宗旨是帮助人民应对一些无法预见、难以规避的特殊风险，“社会救助往往导因于偶发的、突然性的事故，如地震、水灾等天灾人祸[[12]]”，医疗救助法律制度便是赋予人民取得向国家和社会请求帮助的权利，发挥突发事件中产生的健康弥补功能；长期照护保险的设置主要源于家庭养老风险的外化，同时其他特殊人群的长期照料需求也是该制度生成的重要动力，法律同样通过统筹保障对象的基金，将家庭照料责任向社会分担，进而促使保障对象的医养康养权利得到保障。

从制度地位来看，社会医疗保障制度是社会保障法律制度下关于医疗方面的法律制度统称；其中社会医疗保险制度施行的时间最久、覆盖面最广，居于医疗保障体系的主体地位；社会医疗救助制度处于社会“安全网”的底层，居于医疗保障体系的托底地位；长期照护保险制度保障范围有限，且保障水平较高，处于医疗保障体系的补充地位。

（三）枝叶之分：各医保制度详细差异之处

从资金来源来看，社会医疗保障制度的资金来源丰富广泛，既有用人单位与公民个人的共同承担，又有国家财政与社会慈善的协力支持；其中，医疗保险的资金来源因保险种类的不同而有所不同，《医疗保障法（征求意见稿）》规定“职工基本医疗保险费应当由用人单位和职工共同缴纳”，“城乡居民基本医疗保险费由财政和个人共同承担”，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》则规定“新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”；医疗救助基金通过财政补助、彩票公益金、社会捐赠等多渠道筹集；《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》规定“筹资以单位和个人缴费为主，……有条件的地方可探索通过财政等其他筹资渠道”。

从享受的条件来看，依据我国《宪法》规定“我国公民”用于社会保障请求权，依据《宪法》成为我国公民的条件是“拥有我国国籍”，因此原则上凡具有中国国籍的人均可享受我国的社会保障待遇，其中也当然的包括了医疗保障方面的待遇；《社会保险法》规定“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”据此可知医疗保险待遇的主要给付方式是由医保基金支付公民就医的费用；《社会救助暂行办法》则直截了当的规定医疗救助采取的方式是对救助对象参加医疗保险个人缴费部分给予补贴和医疗保险支付以后个人及其家庭难以承担的自负费用给予补助；长期照护保险方面的待遇，根据长护保险试点指导意见的规定，长护保险“重点解决重度失能人员基本护理保障需求”，该制度“为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理”提供保障。

[[1]] 孙淑云.《医疗保障法》之立法定位及体系建构的逻辑理路[J].中国软科学,2023（05）:23-32.

[[2]] 娄宇,谢琳琪.论《医疗保障法》的功能定位与立法路径[J].医学与法学,2023,15（04）:1-8.

[[3]] 但彦铮.医疗保障制度体系建设的法治之维[J].中国医疗保险,2019（03）:28-31.

[[4]] 杨清红.我国医疗保障与老人医疗服务需求研究[M].北京:中国政法大学出版社,2021.

[[5]] 黄明安,杨革生,徐周明.医疗保障法律制度研究[M].武汉:湖北科学技术出版社,2008.

[[6]] 蓝英.基本医疗保险基础理论与实践研究[M].成都:西南交通大学出版社,2020.

[[7]] 岳宗福,秦敏.劳动与社会保障法[M].成都:西南交通大学出版社,2019

[[8]] 林卡,易龙飞,李骅.现代社会保障 理论、政策与实务[M].武汉:华中科技大学出版社,2021.

[[9]] 郑尚元.社会保障法[M].北京:高等教育出版社,2019.

[[10]] 何平.论我国长期照护保险法律制度之构建[J].法商研究,2022,39（04）:173-186.

[[11]] 刘芳,毕可影.社会保障制度史[M].上海:上海交通大学出版社,2018.

[[12]] 胡玉鸿.民生权内含权能的法理分析[J].中外法学,2024,36（01）:5-24.