基于ERAS联合CP的身心并护模式对胸腔镜肺癌手术患者临床应用效果

基于ERAS联合CP的身心并护模式对胸腔镜肺癌手术患者临床应用效果

周迪 张铁松（通讯作者） 朱佳言孔莉娜

解放军总医院第四医学中心 胸外科 100048

【摘 要】目的：探讨基于快速康复外科（ERAS）理念联合临床路径（CP）的身心并护护理模式对行胸腔镜肺癌手术患者的临床应用效果。方法：选取2021年7月—2023年6月我科收治的行胸腔镜手术的肺癌患者，采用类随机分组法分为观察组与对照组。对照组给予常规护理干预，观察组给予基于ERAS理念联合CP模式的身心并护护理模式。观察并比较两组患者的住院时长、术后住院时长、术后患者疼痛程度、首次下床时间、留置尿管时长、留置胸腔引流管时长、并发症发生情况、住院费用、护理满意度等。结果：①观察组与对照组在性别、年龄、肺癌分期等方面进行比较无统计学差异（P>0.05）；②观察组与对照组在住院时长、术后首次下床时间、术后住院时长、留置尿管时长、留置胸腔引流管时长和住院费用方面比较，观察组均优于对照组，有统计学差异（P<0.05）；③观察组术后肺部感染、皮下气肿、伤口感染、气胸、出血、伤口渗液、肺不张发生率明显低于对照组，有统计学差异（P<0.05）；④观察组在术后疼痛评分、舒适程度、护理满意度方面显著优于对照组，有统计学差异（P<0.05）。

结论 ：基于ERAS理念联合CP模式的身心并护护理模式在胸腔镜肺癌手术患者中的应用效果理想。该护理模式能够加速患者术后康复，减少住院费用，降低术后并发症发生，提高患者自我管理能力，提升就医舒适度和护理满意度，具有一定的临床推广价值。

关键词：快速康复外科；临床护理路径；身心并护；应用效果

肺癌在我国恶性肿瘤中发病率第一，也是第一致死因素[1]。外科手术是肺癌治疗首选和最主要的方法。胸腔镜手术因手术切口短、创伤小、恢复快、效果好，已经成为我国肺癌外科治疗的主要手术方法[2]。但是患者在治疗过程中因为对疾病缺乏正确认知，易产生恐惧、紧张等负性情绪，影响患者术前配合度及术后康复。临床路径（Clinical Pathway,CP)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法[3]。身心并护是将患者作为一个生理，心理，精神等多层面交合在一起的社会人来对待，在进行生理疾病护理的同时关注心理层面的护理[4]。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery,ERAS）又称为快速康复外科（Fast-track surgery，FTS），是基于循证医学证据的科学方法，将麻醉、手术方式、疼痛控制、营养支持及术后康复护理结合，制定患者围手术期优化方案，进而降低患者术后应激反应，减少术后并发症的发生，加速患者术后康复，缩短住院时长等的一门学科[5-6]。因此，我们将加速康复外科理念和临床路径模式相融合，在此基础上设计并实施身心并护护理模式，以期待进一步加速患者身体恢复，给予患者更优的心理安慰。自2022年以来，我科室已将融合了ERAS和CP理念的身心并护护理模式全面应用于胸腔镜肺癌患者当中，已经取得良好的实践效果，现报告如下。

1.对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 研究对象：选取2021年7月—2023年6月我科收治的行胸腔镜肺癌手术的患者作为研究对象。

1.1.2纳入标准和排除标准：

（1）纳入标准：＜3cmⅠ期周围型肺癌及部分Ⅱa期肺癌、胸腔无严重粘连、肺裂发育较完整者。

（2）排除标准：肿瘤较大、中央型肺癌、纵隔淋巴结转移、不能耐受单肺通气麻醉、严重胸腔粘连者；合并精神类疾病，会对研究结果产生干扰者；中途转院者；中途自然脱落者。

1.1.3分组

采用类随机分组法分组，按患者入院时间分为对照组与观察组。2021年7月－2022年6月收治行胸腔镜肺癌手术的患者入组对照组；2022年7月－2023年6月收治行胸腔镜肺癌手术的患者入组观察组。

1.1.4伦理学

本研究经医院医学伦理委员会批准。患者自愿参加研究，经本人同意并签署知情同意书方可入组，在任何阶段无条件随时允许患者退出研究。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 给予患者常规护理干预，告知其术前12h禁食，灌肠，4h禁水，进入手术室后麻醉状态下置入尿管。在手术前后及时向患者及其家属做好健康宣教，强调用药和饮食护理的注意事项。

1.2.2 观察组 给予基于快速康复外科理念联合临床路径模式的身心并护护理模式。我们将该护理模式，简称为“ERAS+CP身心并护”具体内容如下：

（1）成立ERAS+CP身心并护护理模式小组，主要由护士长负责，手术室主管护士、科室主管护士和辅助护士以及若干护理人员组成，小组再分别组建麻醉管理小组、疼痛管理小组、营养管理小组、液体管理小组、气道管理小组、心理护理小组。每个小组均有1名工作大于10年主治医师职称以上的医生给予技术支持；有3名临床工作大于3年护师职称以上的护士负责“身心并护”护理模式落实。定期组织小组成员学习相关知识，并同步进行考核。学习内容包括ERAS相关知识、CP相关知识，身心并护护理模式的护理措施、工作流程、实施方法及注意事项等。培训时间每次40min，每周2次，每月考核1次。同时，小组也注意加强护士服务意识，进一步提升医护人员共同实施ERAS的能力和依从性

［5］。

（2）确定ERAS+CP身心并护护理模式的内容，具体内容由小组成员通过德尔菲法和头脑风暴法等研究方法确订，经过专家审议后形成ERAS+CP身心并护临床护理路径，并在实施过程中不断优化，以期达到最优效果。

1.3 观察指标

（1）一般资料：性别、年龄、疾病诊断分级、住院费用。

（2）术后首次下床活动时间、时长；尿管留置时长；胸腔引流管留置时长。

（3）术后并发症发生率：包括出血、肺部感染、皮下气肿、伤口感染、肺不张、气胸、伤口渗液等等。

（4）疼痛评分：用VAS评分法，记录术后2h、4h、8h、24h的疼痛评分。

（5）护理满意度，采用本中心专用的护理满意度调查表，进行百分率统计。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS26.0进行统计分析。计数资料组间比较行卡方检验；计量资料行正态性检验，正态性分布的计量资料采用±S表示，非正态性分布的计量资料采用中位数及四分位数间距 M（P25~P75）表示；符合正态分布的两组间的比较用ｔ检验，非正态性分布两组间进行非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

表1 两组患者一般情况比较（n=654）

2.2患者住院时长、术后首次下床时间、术后住院时间、留置尿管时间、留置胸引管时间、住院费用比较

观察组患者住院时长、术后首次下床时间、术后住院时间、留置尿管时间、留置胸引管时间与对照组比较均缩短，住院费用减少，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）见表2。

表2  两组患者术后情况比较

2.3患者疼痛评分比较

与对照组比较，观察组疼痛评分显著降低，围术期多模式镇痛管理全程进行计划、评估、协调、控制、再评估，明显减轻患者疼痛，见表3。

表3两组患者疼痛评分（n=654）

2.4患者术后并发症比较

与对照组比较，观察组患者无伤口感染，伤口渗液、气胸、出血、肺炎、肺不张、皮下气肿并发症发生率均降低，见表4。

表4两组患者术后并发症发生率

2.5护理满意度比较

与对照组比较，观察组护理满意度升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5  两组患者护理满意度分析（%）

3.讨论

全国肺癌发病率和致死率占第一位，肺癌病人死亡率连续18年排在恶性肿瘤死亡的第一位，无论是城市或者农村。目前每年确诊的肺癌病人约有80万，每年死于肺癌的病人大约65万。预计到2025年我国肺癌总的病人发病率达到100万，成为世界第一号肺癌大国[1]。胸腔镜手术是使用现代摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术[7]。

临床护理路径是依据患者具体状况与临床实践经验进行的护理干预，科学性及可行性较强，可在肺癌手术患者中发挥重要的作用[3]。可以持续改进护理工作，提高临床护理效果，是一种标准化的护理模式

[8]。ERAS相关路径的实施有助于提高外科患者围术期的安全性及满意度，缩短术后住院时间，有助于减少术后并发症的发生率[9]。

解放军总医院提出的身心并护理论源于医院60余年来的临床实践。身心并护理念旨在及时评估患者需求，主动、合理解决患者在就诊或住院期间的各个环节所面临的个性化身心健康问题。其模式特征是以生理、心理社会医学模式为理论指导，以护理程序及临床护理路径为手段，将患者的护理需求融合在整个护理过程中，实现对患者身心整体护理，是优质护理服务落地的具体表现[10]。

自2020年以来，我科将ERAS理念运用到临床患者诊疗护理中，2022年联合临床护理路径的身心并护模式深入应用于胸腔镜下肺癌手术患者中，取得良好的效果。新冠疫情开始后，全民自我保健和体检意识增强，肺部CT检查精准率大幅提高，因此早期肺癌和肺癌的患者相应增多。

本研究显示，身心并护式加速康复护理路径在临床应用效果明显，通过细化流程规范，进行术前有效肺功能锻炼及气道管理、营养支持、健康教育、心理护理等，促使患者术后早期拔管、尽早下床活动、早期恢复饮食[11]；采取多学科协作的麻醉管理小组、疼痛管理小组、营养管理小组、液体管理小组、气道管理小组、心理护理小组，全程评估、计划、协调、控制、再评估，把握住疼痛、锻炼、饮食、心理护理关键环节，紧密衔接各项管理措施，避免因疼痛影响患者术后活动，防止因营养缺失影响患者胸引液的量、性质及延长拔管时间；部分患者术中未留置尿管，或尿管留置时间较短，为患者早期下床活动提供了便利条件；术前2小时给予静脉滴注葡萄糖盐水，有效减少患者术中饥饿感，减轻了患者术后因禁食或使用麻醉药物而引起的胃肠道反应，利于患者早期恢复[12]；本研究显示有效缩短了患者住院时间、术后首次下床时间、留置尿管时间、胸引管时间，控制了患者的住院费用，为患者减轻了经济和生理上的负担，从患者住院体验、手术效果、医疗技术、护理服务、住院费用等多方面提高了护理满意度。

加速康复临床护理路径规范了护理模式，实现了安全、科学、有效的全新护理模式[13]，近年来，虽然ERAS在胸外科领域的开展和应用在部分地区或医疗机构取得了一定成果，但是大量的研究仍局限于临床观察中，ERAS联合CP的身心并护护理模式并没有大规模地应用于临床。护士作为ERAS的直接参与者，在实施中发挥着重要作用。医院管理者可通过加强ERAS相关知识培训、增加多学科团队之间的进一步沟通协作，可培养ERAS专职护士[14]。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

综上所述，ERAS联合CP的身心并护护理在肺癌患者围术期中临床应用效果明显，具有显著的优越性[15]，改善患者术后生活质量，值得在临床上推广使用。

参考文献

[1]田艳涛,康文哲.全球癌症发病情况研究新进展[J].中国医药,        2021,16(10):1446-1447.

[2]段爱花,李丹.快速康复护理临床路径在胸腔镜肺癌手术患者围手术期中效果                          观察[J].贵州医药,2023,47(12):1977-1978.

[3]刘玲,王贵桃.快速康复临床护理路径在胸腔镜肺癌根治术患者围术期的应用研究[C]//广东省肿瘤康复学会.现代消化及介入诊疗学术论坛暨2023年华南康复医学与护理研究学术会议论文集.内蒙古医科大学附属医院;,2023:3.     DOI:10.26914/c.cnkihy.2023.059964

[4]何小琼,叶洪江.身心并护模式在新型冠状病毒肺炎合并糖尿病患者中的应用效果[J].现代医药卫生,2021,37(10):1735-1737.                                     

[5]王玉振,孙风林,司保达.加速康复外科理念在非小细胞肺癌围手术期的应用研究[J].中医临床研究,2023,15(30):46-50.                                                                      

[6]Geubbels N,Evren I,Acherman YIZ,et al.Randomized clinical trial of an enhanced recovery after surgery programme versus conventional care in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery.BJS Open,2019,3(3):274-281.

[7]简红云，张瑛，陈玲.加速康复外科临床护理路径对胃癌根治术患者围手术期治疗效果及患者满意度的影响.新疆医科大学学报,2020,43(8):1122-1125.

[8]Silva MF,Rose TL,Gomez MM,et al.GIP［8］species A rotavirus over 27 years-pre-and post-vaccination eras-in Brazil:full genomic constellation analysis and no evidence for selection pressure by Rotarix(R) vaccine［J］.Infect Genet Evol.2015,30(5):206-218.                           

[9]陈洁.加速康复外科理念在胸腔镜肺癌根治术患者围手术期护理中的应用.当代护士,2018,25(1):54-56.

[10]皮红英，马燕兰，王玉玲.身心并护临床实践（M）.北京：科学出版社,2019.4：1-10.

[11]王文昊，朱自江，袁继宝，等.快速康复外科理念在胸腔镜下肺癌根治围手术期的临床应用.［J］实用医药杂志,2017,34(6):513-515.

[12]侯倩.加速康复外科在腹腔镜胃癌患者中的应用.［J］中华现代护理杂志,2021,27(27):3745-3748.

[13]汪晓兰，王红英，德吉卓玛，等.快速康复护理路径在肝包虫病患者围手术期管理中的应用.［J］中华现代护理杂志,2021,27(4):499-503.

[14]罗颖，汪晖，范婷，等.护士对加速康复外科认知、参与状况及提升策略的研究进展.Chinese Nursing Management,2020,20(8):1262-1265

[15]彭丽惠.加速康复护理在肺癌手术患者围手术期护理中的应用分析.中国医药指南,2019,17(1):189-112.