我院住院药房不合理用药医嘱分析及建议

我院住院药房不合理用药医嘱分析及建议

凌国华

江苏省原子医学研究所附属江苏省江原医院 江苏省无锡市 214063

摘要 目的 分析住院药房临床不合理医嘱用药情况，为临床合理应用提供参考。方法 随机选取我院2021-2023年住院药房129条住院药房药师干预并被临床医生采纳的不合理医嘱进行统计分析。结果 129条不合理医嘱中，用法用量不合理86条，占比最多达66.67%，其次为出院带药疗程偏长（超时间）21条，占比16.28%。结论 药师应对住院医嘱进行监测及干预，促进临床合理用药水平，保障患者用药安全。

关键词 住院药房 不合理医嘱 合理用药

Analysis and suggestions on unreasonable medication orders in our hospital's inpatient pharmacy

Ling Guohua(Jiangsu Jiangyuan Hospital affiliated with Jiangsu Institute of Nuclear Medicine, 214063)

Abstract Objective: Analyze the situation of irrational medication orders in inpatient pharmacies, providing reference for rational clinical application. Methods: Randomly select 129 unreasonable medical orders from inpatient pharmacies in our hospital from 2021 to 2023 that were intervened by pharmacists and adopted by clinical doctors for statistical analysis. Results: Among the 129 unreasonable medical orders, 86 of them had unreasonable usage and dosage, accounting for the highest proportion of 66.67%, followed by 21 with longer discharge medication courses (exceeding the time limit), accounting for 16.28%. Conclusion: Pharmacists should monitor and intervene in inpatient medical orders, promote rational clinical medication levels, and ensure patient medication safety.

Keywords Inpatient pharmacy；Unreasonable medical advice；rational use

在临床治疗中，合理用药是保证用药安全和有效治疗患者的基础，目前在临床用药中尚存在较多的不合理用药现象[1-2]，不合理用药不仅会影响治疗效果，还会引起严重的不良反应，甚至会危机患者的生命[3-4]。药师做好住院医嘱的审核工作，对保障临床用药的安全有效有重要意义[5]，现对我院住院药房的不合理医嘱进行分析，为临床安全合理用药提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源 随机选取我院2021-2023年住院药房129条住院药房药师干预并被临床医生采纳的不合理医嘱。

1.2 方法 以药品说明书、用药指南和参考文献为依据，对发现的不合理医嘱进行干预，临床医生采纳修改不合理医嘱后，住院药房药师记录不合理医嘱类型，对住院药房不合理医嘱进行分析。

2.结果

129条不合理医嘱中，用法用量不合理86条，占比最多达66.67%，其次为出院带药疗程偏长（超时间）21条，占比16.28%，见表1。

表1 129条不合理医嘱类型分布及占比

3.讨论

表1结果显示用法用量不合理占比最高达66.67%，药物剂量会影响药物进体内后的血药浓度以及药理效应的强弱，是影响临床治疗效果的关键因素。药物服用剂量不足,会无法达到有效的血药浓度,从而影响治疗效果；剂量过大则会增加肝肾负担，引起毒性反应的发生[6]，临床医生应根据患者的病情严格根据药品说明中的剂量要求合理开具医嘱。在用法用量不合理医嘱中，有医生开具“普拉克索缓释片（0.75mg/片）0.375mg qd”，而缓释制剂可以按要求缓慢地非恒速释放药物，比普通制剂可维持更长时间的体内有效药物浓度，能增加患者的用药依从性，降低药物的副作用

[7]。普拉克索缓释片没有刻痕，不能掰开服用，否则会破坏剂型，无法控制剂量，甚至导致药物大量释放，造成危险。

重复用药能会导致药物过量，引发各种不良反应，而开错药物不仅会给患者的治疗带来严重的后果，甚至危及生命[8-9] 。包含临床医生在修改医嘱时忘记取消旧的医嘱，如同时开具雷替斯和优甲乐，两者为不同厂家生产的同一药物，均为左甲状腺素钠片。还有部分医生对药品的作用机制不熟悉，如同时开具骨化三醇软胶囊和阿法骨化醇片，骨化三醇是人体内形成的活性维生素D，而阿法骨化醇是一种人工合成的高活性维生素D。在不合理医嘱中，临床医生因没有注意或失误开错药品及药物剂型与给药途径不符，如将胰激肽原酶注射剂开成胰激肽原酶肠溶片；将德谷门冬胰岛素注射液开成德谷胰岛素注射液；将甲亢灵片口服开成皮下注射。

表1结果显示出院带药疗程偏长占比16.28%，出院带药急性病不超过7天常用量，慢性病不超过1个月常用量，如出院医嘱中左甲状腺素钠片临床开具了120天的量，疗程偏长。二类精神药品按《处方管理办法》不得超过7日用量，而出院医嘱中劳拉西泮片临床医生开具了20天的量，疗程偏长。不合理医嘱中还有无肿瘤处方权医生开具索拉非尼片，按国家规定每张处方不得超过5种药品，而临床医师开具了6种药品。

综上所述，为了减少不合理用药医嘱，提高临床合理用药，保障患者用药安全，药师应对医嘱各项内容进行逐一审核，对不合理用药进行干预[10-11]。同时药师和临床医生均需不断学习，充分了解和掌握药物的适应症、用法与用量、不良反应、作用机制和禁忌症等；临床药师应深入临床，做好药物知识的宣教，并协助临床医师更合理的选择治疗药物；加强与临床的沟通，如出现双方不同看法，如超说明书或特殊人群用药等，必须找到权威性的证据（如专家共识或临床用药指南等）[12]；推进住院医嘱前置审核，提高审核的效率，减少用药错误的发生[13] 。

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作者简介：凌国华，性别：男，职称：副主任药师，职业：药剂科（临床药学）.