李青教授应用滇女金丸治疗卵巢早衰经验举隅

李青教授应用滇女金丸治疗卵巢早衰经验举隅

朱婵1、2  江雯1、2  杨姣1、2  邱现良1  李青1、2*

1 四川大学华西第二医院 中医科 四川成都 610066 2 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川成都 610066

摘要：滇女金丸是传统妇科常用中成药物，临床应用具有良好的补肾益精、益气养血之功效，李青教授基于“冲为血海”理论，提出“肾精亏虚，冲任失养”是卵巢早衰的中医核心发病机制，并采用补肾填精、兼顾气血法，应用滇女金丸治疗卵巢早衰，取得较好疗效，并附验案2则。

正文：

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢内残存卵泡数量减少和（或）质量下降，临床表现为月经紊乱、生育力下降。若女性在青春期后40岁之前出现卵巢内卵泡破坏或耗竭而发生卵巢功能衰竭，引起促性腺激素水平升高、雌激素水平下降则称为卵巢早衰（premature ovarian failure, POF），近年来POF发病呈逐年上升和年轻化趋势，对育龄期妇女生殖健康构成严重威胁，属妇科多发病和难治病[1]。中医没有卵巢早衰的专门记载，但根据其月经失调、不孕、闭经等症状，应属于中医“闭经”、“血枯”、“血隔”、“不孕”、“年未老经水断”的范筹[2, 3]。

李青教授认为从DOR至POF，病情逐步进展，但治疗根源仍在于补肾，兼顾气血。肾精的盛衰与天癸-冲任-胞宫的功能状态直接相关，若肾精不足，肾-天癸-冲任-胞宫轴耗竭空虚，天癸枯竭，宫腔失养，经水渐断；若肾阳不足，致气血凝滞，冲任气血不通，胞宫寒凝于内，不能温煦，肾-天癸-冲任-胞宫轴功能日趋低下，月水则不生。卵巢自身周期的“藏”与“泄”与肝主疏泄和藏血的功能密不可分，现代女性的社会属性增强，来自工作、家庭方面的压力进一步增大，情绪郁郁不得发，导致肝郁气滞、疏泄失职，冲任二脉不能得其所助，因此需要疏肝理气，调达冲任。

1. 滇女金丸的处方分析和药理作用

滇女金丸以熟地黄、阿胶、当归为君药。其中熟地黄滋肾水，补真阴，为历代医家推崇的补血要药；当归既能补血又能行血，为血虚之圣药；阿胶长于补阴滋阴，添精固肾；三药合用奠定了本方的物质基础。杜仲、续断、肉苁蓉、桑寄生、黄芪、党参、白术、白芍、香附、川芎为臣药。杜仲、桑寄生补肝肾强筋骨，为平补肝肾之要药；续断补肝肾、调冲任，肉苁蓉补肾、益精兼能润肠，以上四味，与熟地、阿胶同用，以补元阴元阳、益肝阴、助精血之功。黄芪、党参、白术补益气血，振中气，补脾虚，补后天生化之源而助肾气化生。川芎行血、香附理气，使得气血通达，增强补益疗效。山药、茯苓、三七、牛膝、益母草、延胡索、陈皮、木香、砂仁、小茴香、丁香、肉桂、地榆、白薇、黄芩、艾叶、炒荆芥、海螵蛸、益智仁、椿皮、麦冬、酸枣仁、炙甘草为佐药。全方在四君子、胶艾四物汤以及当归地黄饮基础上加减化裁，以补肾助阳、养精益血为主，兼具疏肝益肝、活血行气、凉血调经、止带安神之功。

月经紊乱病机，常不为单一因素，多虚实夹杂，本方不仅从肾虚、血海不足这个本虚着手，还兼顾肝郁气滞、血瘀、血不循经、虚烦内扰等月经不调常见之证，达到标本兼顾、调和气血、调理脏腑，扶正不留邪的效果，对月经紊乱以肾虚阳弱、血海不足兼具肝郁的患者，充分发挥了中药复方治疗的优势。另一方面，滇女金丸的药理作用证实其可以增加晚幼大鼠窦前卵泡数目和卵泡总数，促进大鼠卵泡的生长发育；还可以提高幼龄大鼠的黄体数量，促进大鼠子宫内膜生长；对于围绝经期大鼠（去势大鼠）还能抑制卵巢功能下降对子宫内膜的影响[4]。

2. 病案举隅

例1：曾某某，35岁，已婚，2022年1月13日初诊。患者月经先期半年，停经2月余。患者既往月经规律，13，3-4/28，育有1女，有再生育计划。半年前无明显诱因下出现月经先期，周期缩短至23-25天，近2月未行经，遂至我院就诊，查子宫附件彩超：内膜：0.2cm（单层），肌壁回声欠均匀，左卵巢正常大小，内见1枚卵泡；右卵巢大小正常，未见明显卵泡发育；尿妊娠实验：阴性。予黄体酮胶囊治疗后来经。行经期第3天查性激素+AMH提示：E2：25.3 pgmol/L, LH：5.56 IU/L, FSH：16.24 IU/L, T：0.26ng/ml, PRL：9 ng/mL, P：0.65 ng/mL, AMH：0.57 ng/mL。建议口服激素治疗，患者拒绝，遂至中医妇科门诊李青教授处就诊，刻下见：纳可，睡眠不佳，夜尿频繁，手足不温，大便偏溏。脉沉细，舌淡苔白滑。西医诊断：月经紊乱（DOR？）；中医诊断：月经先后无定期，肾阳不足证。治拟温补肾阳；方药：鹿角霜30g，巴戟天15g，肉桂15g，山茱萸15g，当归15g，阿胶珠10g，盐黄柏15g，焦山楂15g，14剂，两天一剂。二诊（4月3日）：服药后月经来潮，LMP：3.25×7天，量色如常，痛经（-），血块（±），睡眠转好，手足转温，大便成形，夜尿1次。予滇女金丸口服1月，次月复诊，月经正常来潮，无不适，嘱继续口服滇女金丸调养3月。复诊（8月15日）：复查AMH：1.27 ng/mL。复诊（10月11日）：停经35天，自测早早孕试纸阳性，予查血HCG+孕酮：HCG：267.5 mIU/mL，P：20.14 ng/mL，予寿胎丸调养。电话随访患者于2023年4月3日经阴道分娩一健康男婴。

按：此患者初见月经周期缩短，随及闭经，超声影像及性激素检查提示DOR，李杲曾云“汤者，荡也，去大病用之；丸者，缓也，舒缓而治之”，李青教授考虑到患者年纪及病程，初以温阳补肾汤剂口服，待月经恢复后以滇女金丸巩固维持巩固之。同时，结合患者的生育需求以及社会角色，滇女金丸中补肾养血，兼有疏肝理气、养心安神之品，减轻生育焦虑，调整精神状态，为正常受孕创造了良好的条件。

例2：李某，39岁，2023年2月初诊。患者近1年月经稀发，此次停经3月余，曾在诊所服中药调理，未行经，后服安宫黄体酮后月经来潮，量大，经行不止，2023年1月25日至我院行诊断性刮宫，术后服用三相片，要求中药治疗，遂至李青教授处。刻下：面色萎黄，精神差，疲劳乏力，动则汗出，时时欲睡，无阴道出血，轻微腰酸、时有腹部坠胀感，纳呆，大便如羊屎状，数日一行，舌淡胖苔薄白，脉浮大。查性激素+AMH提示：E2：15.3 pgmol/L, LH：40.4 IU/L, FSH：92.5 IU/L, T：0.22ng/ml, PRL：0.39 ng/mL, P：0.09 ng/mL, AMH：0.03 ng/mL。西医诊断：闭经（POF？诊刮术后）；中医诊断：闭经，气血两亏；治则：气血双补；方用：生黄芪40g 当归15g 人参15g 白术30g 防风15g 山茱萸15g 大枣15g 焦山楂15g，14剂，每两日一剂。二诊（3月4日）：服药后仍未行径，但精神大好，食欲转佳，已恢复上班，要求继续中药治疗。患者无再生育要求，予滇女金丸口3月。复诊（7月9日）：LMP：6.23×5天，量可；PMP：5.14×5天，量少；PPMP：3.23×5天，量少；复查子宫附件超声：内膜：0.45cm（单层），肌壁回声欠均匀，左卵巢正常大小，内见1枚卵泡；右卵巢大小正常，内见2枚卵泡，AMH：0.56 ng/mL。

按：《黄帝内经·上古天真论》曰：“女子七七，天癸竭地道不通”遂闭经，本例患者年龄尚不到40岁，血清学指标已达到围绝经期妇女激素状态，根据病史，POF诊断明确。李青教授认为该患者由于失治引起血崩，诊刮后血虽止，但气随血脱，表现为神疲乏力、卫表不固自汗，当益气固脱，方用当归补血汤救急；但究其月经紊乱、崩漏的根本，是由于肝郁肾虚，血海不足，长期调养需要补益肾精、疏肝益肝、凉血调经、补养心神，才能从根本上解决这些复杂的病机，疗效满意。

参考文献：

[1]陈子江, 田秦杰, 乔杰, et al. 早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识 [J]. 中华妇产科杂志, 2017, 52(09): 577-81.

[2]唐砚彩, 林雅倩, 魏绍斌. 从卵巢储备功能减退浅析生育力保护 [J]. 中医药信息, 2020, 37(04): 90-3.

[3]宗婧, 王晓滨, 姜凤丽, et al. 中西医对卵巢储备功能减退病因病机的探讨 [J]. 黑龙江科学, 2018, 9(01): 58-60+3.

[4]段恒, 陆华. 补肾活血复方直肠给药促卵泡发育作用研究 [J]. 中药材, 2010, 33(02): 243-5.

第一作者：朱婵，女，1988年，四川荣县人，汉族，四川大学华西第二医院，主治中医师，医学博士，主要从事中西医结合临床、生殖内分泌研究。ORCID号：Chan Zhu（0000-0002-0389-8085）

通讯作者：李青，主任中医师，四川省名中医，成都市中医学术和技术带头人，硕士生导师；研究方向：内分泌代谢性疾病的中西医结合防治研究；